Tratamiento Farmacológico del Trastorno por Consumo de Cocaína
Recomendación Principal
Actualmente NO existe ningún tratamiento farmacológico aprobado por la FDA para el trastorno por consumo de cocaína, y las intervenciones psicosociales—específicamente la combinación de Manejo de Contingencias (CM) más Enfoque de Reforzamiento Comunitario (CRA)—constituyen el tratamiento de primera línea basado en evidencia. 1, 2, 3
Enfoque de Tratamiento Basado en Evidencia
Primera Línea: Intervenciones Psicosociales (NO Farmacológicas)
La combinación CM + CRA es el tratamiento más efectivo, con un número necesario a tratar (NNT) de 3.7 (IC 95% 2.4–14.2) para lograr abstinencia, demostrando eficacia y aceptabilidad superiores tanto a corto como a largo plazo. 2, 4, 3
El Manejo de Contingencias (CM) proporciona recompensas (típicamente vales o premios) contingentes a muestras de orina libres de drogas, creando reforzamiento positivo inmediato para la abstinencia. 2, 4
El Enfoque de Reforzamiento Comunitario (CRA) es una intervención multicapa que incluye análisis funcional, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, y reforzamientos sociales, familiares, recreativos y vocacionales. 2, 4
Esta combinación aborda tanto el reforzamiento conductual inmediato (CM) como los factores psicológicos y sociales subyacentes (CRA) que mantienen la adicción, razón por la cual es superior a intervenciones aisladas. 2, 4
Limitaciones de la Farmacoterapia
No se puede recomendar ningún tratamiento farmacológico para la dependencia de estimulantes en el contexto de atención primaria debido a la ausencia de evidencia suficiente. 1, 3
Las terapias conductuales han demostrado efectividad en el tratamiento de la dependencia de estimulantes, mientras que los esfuerzos de investigación continuos no han identificado medicamentos candidatos recomendables. 1
Opciones Farmacológicas Investigacionales (Solo como Adyuvantes)
Si se considera farmacoterapia, debe ser SIEMPRE como adyuvante a CM + CRA, NUNCA como monoterapia:
Bupropión: Puede mejorar la abstinencia (2 estudios: RR 1.63, IC 95% 1.02 a 2.59), pero con baja calidad de evidencia. 5, 2
Topiramato: Puede mejorar la abstinencia (2 estudios: RR 2.56, IC 95% 1.39 a 4.73), pero con baja calidad de evidencia. 5, 2
Psicoestimulantes: Pueden mejorar la abstinencia (14 estudios: RR 1.36, IC 95% 1.05 a 1.77), pero con baja calidad de evidencia. 5, 2
Disulfiram: Ha mostrado el efecto más consistente para reducir el uso de cocaína en múltiples estudios, aunque su uso permanece investigacional. Puede aumentar la abstinencia puntual comparado con placebo (RR 1.58, IC 95% 1.05 a 2.36), pero tiene poco o ningún efecto en frecuencia de uso, cantidad de uso, o abstinencia continua. 2, 6
Terapia Cognitivo-Conductual como Segunda Línea
La TCC es más aceptable que el tratamiento habitual pero NO significativamente más eficaz para lograr abstinencia (NNT 10.5, IC 95% 5.8-53.6), por lo que debe considerarse como opción de segunda línea cuando CM + CRA no está disponible. 2, 4
Cuando se combina TCC con farmacoterapia, se observa beneficio sobre el cuidado habitual más farmacoterapia (g=0.18 [IC 95% 0.01-0.35] para frecuencia; g=0.28 [IC 95% 0.03-0.54] para cantidad). 1, 2
La TCC debe administrarse concurrentemente con cualquier farmacoterapia, NO secuencialmente, para maximizar beneficios. 2
Algoritmo de Tratamiento
Iniciar inmediatamente CM + CRA como tratamiento de primera línea al momento de presentación del paciente. 2, 4, 3
Si CM + CRA no está disponible, considerar TCC como alternativa de segunda línea. 2, 4
Si se considera farmacoterapia, seleccionar SOLO como adyuvante (nunca monoterapia):
Implementar monitoreo regular con pruebas de orina para detección de drogas, esencial para la efectividad del CM. 2, 4, 3
Evaluar y monitorear complicaciones cardiovasculares continuamente (espasmo arterial coronario, taquicardia, hipertensión, riesgo de infarto de miocardio). 3
Errores Comunes a Evitar
NO usar CM solo sin CRA: El CM aislado muestra eficacia durante el tratamiento pero los efectos no se sostienen a largo plazo, resultando en recaída. 4, 3
NO usar recompensas no contingentes: Proporcionar recompensas independientemente del estado de uso de drogas no ha demostrado efectividad. 2, 4, 3
NO usar farmacoterapia como monoterapia: Siempre debe combinarse con intervenciones psicosociales. 2, 3
NO omitir seguimiento a largo plazo: Es crítico para la recuperación sostenida, con al menos 3 meses recomendados para evaluación longitudinal. 2, 4, 3
NO pasar por alto condiciones comórbidas: Los trastornos de salud mental coexistentes requieren enfoques de tratamiento integrados. 2, 4, 3
NO usar antidepresivos: La clase de medicamentos más ampliamente estudiada (38 estudios) no muestra efecto en el uso de cocaína o retención en tratamiento. 5
Monitoreo Durante el Tratamiento
Realizar tamizaje regular de drogas en orina para proporcionar evidencia objetiva de abstinencia, esencial para implementar CM efectivamente. 2, 4, 3
Evaluar continuamente complicaciones cardiovasculares dado los efectos cardíacos de la cocaína. 3
Para pacientes con disfunción ventricular izquierda relacionada con cocaína que han demostrado abstinencia por >6 meses, puede considerarse terapia estándar incluyendo β-bloqueadores. 3