Can a patient with NYHA (New York Heart Association) class IV heart failure undergo an upper endoscopy?

Endoscopie digestivă superioară la pacienții NYHA clasa IV

Pacienții cu insuficiență cardiacă NYHA clasa IV pot efectua endoscopie digestivă superioară, dar procedura trebuie efectuată cu precauție extremă, optimizare medicală prealabilă și monitorizare hemodinamică atentă, deoarece acești pacienți prezintă risc perioperator foarte crescut.

Caracteristicile pacienților NYHA clasa IV

Pacienții NYHA clasa IV prezintă simptome în repaus și sunt incapabili să efectueze orice activitate fizică fără disconfort 1. Aceștia au:

• Dispnee în repaus, ortopnee și simptome gastrointestinale (disconfort abdominal, greață, anorexie) 1
• Edem sever al membrelor inferioare și ascită invalidantă 1
• Mortalitate la 2 ani de 45-62% chiar cu tratament optim 1
• Risc crescut de decompensare acută cu orice stres fiziologic 1

Considerații pre-procedurale esențiale

Optimizarea medicală obligatorie

Înainte de orice procedură electivă, pacienții NYHA clasa IV necesită:

• Diuretice în doze crescute pentru controlul congestiei 1
• Inhibitori ACE (sau ARB dacă ACE inhibitorii nu sunt tolerați) 1
• Beta-blocante (bisoprolol, carvedilol sau metoprolol succinat) 1
• Antagoniști de aldosteron (spironolactonă 12.5-50 mg zilnic) 1
• Digoxin pentru simptome refractare 1

Stabilizarea hemodinamică

• Pacienții trebuie să fie euvolemici, fără semne de congestie activă 1
• Tensiunea arterială sistolică trebuie menținută >90 mm Hg 1
• Funcția renală și electroliții trebuie monitorizați și corectați 1
• Pacienții cu decompensare recentă (în ultima lună) prezintă risc prohibitiv 1

Riscuri procedurale specifice

Riscuri cardiovasculare

• Sedarea și anestezicele pot precipita hipotensiune severă la pacienții cu tensiune arterială sistolică frecvent <90 mm Hg 1
• Stimularea vagală în timpul endoscopiei poate cauza bradicardie și hipotensiune suplimentară 1
• Insuficiența cardiacă dreaptă și hipertensiunea pulmonară (presiune arterială pulmonară >60-80 mm Hg) cresc riscul de decompensare 1
• Aritmiile ventriculare sunt frecvente și pot fi precipitate de stresul procedural 1

Considerații respiratorii

• Pacienții NYHA clasa IV au capacitate de efort severă redusă (VO2 max <14 mL/kg/min sau test de mers 6 minute <300 m) 1
• Poziția de decubit necesară pentru endoscopie poate agrava ortopneea 1
• Riscul de aspirație este crescut din cauza congestiei pulmonare 1

Algoritm de decizie pentru endoscopie

Indicații absolute (procedura nu poate fi amânată)

• Hemoragie digestivă superioară activă cu instabilitate hemodinamică
• Suspiciune de perforație care necesită diagnostic urgent
• Corp străin esofagian cu obstrucție completă

În aceste situații: Procedura trebuie efectuată în sala de operație sau unitate de terapie intensivă, cu monitorizare invazivă (linie arterială, eventual cateter Swan-Ganz), echipă de anestezie prezentă și suport inotrop disponibil 1.

Indicații relative (procedura poate fi planificată)

• Disfagie progresivă cu suspiciune de malignitate
• Anemie cronică care necesită investigare
• Supravegherea Barrett sau leziuni precanceroase

În aceste situații:

• Amânați procedura până la optimizarea medicală maximă (minimum 3 luni de tratament optim) 1
• Asigurați-vă că pacientul este "ambulatoriu clasa IV" (fără spitalizări în ultima lună, speranță de viață >6 luni) 1
• Evaluați dacă pacientul este candidat pentru transplant cardiac sau dispozitiv de asistență ventriculară, caz în care optimizarea suplimentară poate fi posibilă 1

Contraindicații relative

• Decompensare cardiacă acută în ultimele 4 săptămâni 1
• Hipotensiune simptomatică persistentă (TAS <90 mm Hg) 1
• Aritmii ventriculare necontrolate cu șocuri ICD frecvente 1
• Insuficiență renală progresivă (creatinină >1.8 mg/dL sau BUN >43 mg/dL) 1

Managementul peri-procedural

Monitorizare obligatorie

• Monitorizare cardiacă continuă (ECG, tensiune arterială, saturație O2) 1
• Acces venos sigur pentru administrare rapidă de fluide/medicamente 1
• Echipă de resuscitare disponibilă imediat 1

Ajustări medicamentoase

• NU întrerupeți beta-blocantele, inhibitorii ACE sau antagoniștii de aldosteron în ziua procedurii 1
• Continuați diureticele pentru a menține euvolemia 1
• Aveți disponibile inotrupe (dobutamină, dopamină) pentru suport hemodinamic dacă este necesar 1

Sedare minimă

• Utilizați doze reduse de sedative (midazolam, fentanil) cu titrare atentă 1
• Evitați sedarea profundă care poate precipita depresie respiratorie și hipotensiune 1
• Considerați endoscopie fără sedare sau cu sedare minimă dacă este posibil 1

Capcane comune de evitat

• Nu presupuneți că toți pacienții NYHA clasa IV sunt identici: Pacienții "ambulatorii clasa IV" care sunt stabili acasă au prognostic diferit față de cei cu decompensări frecvente 1
• Nu subestimați riscul: Mortalitatea perioperatorie pentru chirurgie valvulară la pacienții NYHA clasa IV poate fi 10-20%, iar endoscopia, deși mai puțin invazivă, prezintă totuși risc semnificativ 1
• Nu amânați procedurile cu adevărat urgente: În hemoragie activă, riscul de a nu interveni depășește riscul procedural 1
• Nu uitați de hipertensiunea pulmonară: Pacienții cu presiune arterială pulmonară >60 mm Hg au risc foarte crescut de insuficiență ventriculară dreaptă peri-procedurală 1

Alternativa transplantului sau terapiei avansate

Dacă endoscopia este electivă și pacientul prezintă indicatori de insuficiență cardiacă avansată (spitalizări >2 în ultimele 12 luni, intoleranță la GDMT, necesitate de inotrupe intravenoase), considerați referire la specialist pentru evaluare de transplant cardiac sau dispozitiv de asistență ventriculară înainte de proceduri elective 1.