Dosis de Estrés de Corticoides
Para estrés fisiológico mayor (cirugía mayor, sepsis, trauma severo), administre hidrocortisona 50-100 mg IV en bolo inicial, seguido de infusión continua de 200 mg en 24 horas; para síntomas moderados, use 2-3 veces la dosis de mantenimiento (hidrocortisona 20-30 mg por la mañana y 10-20 mg por la tarde); para estrés leve, simplemente duplique la dosis de mantenimiento habitual. 1, 2, 3
Contexto Fisiológico
La producción normal diaria de cortisol es aproximadamente 20 mg/día, pero durante estrés fisiológico mayor, los requerimientos aumentan hasta cinco veces (aproximadamente 100 mg/día). 1, 3 Esta es la base racional para las dosis de estrés recomendadas.
Dosificación por Severidad del Estrés
Estrés Mayor (Cirugía Mayor, Sepsis, Trauma Severo, Crisis Suprarrenal)
- Dosis inicial: Hidrocortisona 50-100 mg IV en bolo inmediato 1, 2, 3, 4
- Mantenimiento: Infusión continua IV de 200 mg de hidrocortisona en 24 horas 2, 3, 5
- Alternativa si no hay infusión continua: Hidrocortisona 50 mg IV/IM cada 6 horas 2, 3
- Duración: Continuar dosis completa mínimo 3 días o hasta que no se requieran vasopresores 3
La infusión continua es superior a los bolos intermitentes porque mantiene niveles séricos consistentes en el rango fisiológico de estrés, mientras que los bolos crean valles subterapéuticos entre dosis. 5
Estrés Moderado (Síntomas Moderados, Procedimientos Menores)
- Dosis ambulatoria: 2-3 veces la dosis de mantenimiento 6
- Reducción gradual: Disminuir a dosis de mantenimiento en 5-10 días 6
Estrés Leve (Enfermedad Febril, Días de Enfermedad)
- Duplicar la dosis oral de mantenimiento habitual 2, 3
- La dosis de mantenimiento estándar es hidrocortisona 15-20 mg diarios en dosis divididas (típicamente 10 mg por la mañana, 5 mg por la tarde) 2
- Continuar dosis duplicada por 48 horas después de estrés menor/moderado 2
Equivalencias de Esteroides
- Hidrocortisona 20 mg = Prednisona 5 mg = Dexametasona 0.75 mg 2, 3
- La hidrocortisona es el fármaco de elección porque proporciona actividad mineralocorticoide a dosis fisiológicas 2, 3
- La dexametasona carece de actividad mineralocorticoide y es inadecuada para insuficiencia suprarrenal primaria 3
Reducción Gradual Después de Estabilización
- Iniciar reducción cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, tolerando vía oral, y sin vasopresores 3
- Cambiar a hidrocortisona oral al doble de la dosis de mantenimiento cuando esté estable 2, 3
- Continuar dosis oral duplicada por 48 horas a 1 semana según la severidad del estrés 2, 3
- Reducir dosis de estrés IV a dosis de mantenimiento oral en 5-7 días 6, 1
Poblaciones Especiales
Pacientes Obstétricas
- Al inicio del trabajo de parto activo: Hidrocortisona 100 mg IV en bolo 2
- Seguir con infusión continua de 200 mg/24h O hidrocortisona 50 mg IM cada 6 horas 2
Pacientes Pediátricos
- Hidrocortisona 2 mg/kg IV en la inducción para cualquier cirugía bajo anestesia general 2
- Después de cirugía mayor: Hidrocortisona 2 mg/kg IV/IM cada 4 horas o infusión continua 2
Insuficiencia Suprarrenal Primaria vs. Secundaria
- Primaria: Requiere reemplazo de glucocorticoides Y mineralocorticoides; agregar fludrocortisona 0.05-0.1 mg/día al régimen de hidrocortisona 1, 3
- Secundaria: Requiere solo reemplazo de glucocorticoides 3
Trampas Críticas a Evitar
- NUNCA retrase el tratamiento esperando confirmación diagnóstica—trate la crisis suprarrenal sospechada inmediatamente 3
- SIEMPRE inicie corticosteroides ANTES de otros reemplazos hormonales (tiroides, testosterona, estrógeno), ya que estas hormonas aceleran el aclaramiento de cortisol y pueden precipitar crisis suprarrenal 6, 1, 2, 3
- Evite regímenes solo de bolos para estrés mayor, ya que crean valles subterapéuticos entre dosis 3
- Dosis mayores de 400 mg/día por menos de 3 días no muestran beneficio y tienen daño potencial 3
- En hipotensión intraoperatoria inexplicable que no responde a líquidos y vasopresores, administre dosis de rescate de hidrocortisona 100 mg IV, seguido de 50 mg IV cada 6 horas 2
Requisitos de Educación del Paciente
Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben tener: 6, 1, 2, 3
- Kit de inyección de emergencia de hidrocortisona (100 mg) para autoadministración
- Brazalete/collar de alerta médica y tarjeta de emergencia de esteroides
- Instrucciones sobre dosificación en días de enfermedad
- Educación sobre cuándo buscar atención de emergencia
Consideraciones para Pacientes en Terapia Crónica con Corticosteroides
- Los pacientes que reciben dosis terapéuticas de corticosteroides que se someten a cirugía no requieren rutinariamente dosis de estrés siempre que continúen recibiendo su dosis diaria habitual 7
- Sin embargo, pacientes con enfermedad primaria del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que reciben dosis de reemplazo fisiológico SÍ requieren dosis suplementarias en el período perioperatorio 7