Antipsicóticos de Depósito: Recomendaciones de Primera Línea
Los antipsicóticos de depósito de segunda generación, específicamente risperidona de acción prolongada (0.5-2.0 mg cada 2 semanas), paliperidona palmitato, y olanzapina pamoato, son las opciones de primera línea preferidas sobre los depósitos de primera generación como haloperidol decanoato, debido a su mejor tolerabilidad y menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales. 1, 2
Indicaciones Principales para Antipsicóticos de Depósito
Cualquier paciente que requiera tratamiento a largo plazo debe considerarse candidato para formulaciones de depósito, particularmente en las siguientes situaciones 1:
- Pacientes con recaídas recurrentes relacionadas con adherencia parcial o total deficiente 1
- Historia de hospitalizaciones frecuentes por falta de adherencia a medicación oral 1
- Preferencia del paciente por la conveniencia de las inyecciones 1
- Pacientes en primer episodio psicótico (contrario a la práctica tradicional, la evidencia reciente muestra que 83% de pacientes elegibles aceptan esta opción y demuestran mejor adherencia) 1
Selección del Antipsicótico de Depósito Específico
Opciones de Segunda Generación (Preferidas)
Risperidona de acción prolongada 1, 2:
- Dosis: 0.5-2.0 mg cada 2 semanas para demencia agitada con delirios
- Dosis: 1.25-3.5 mg cada 2 semanas para esquizofrenia de inicio tardío
- Primera formulación de depósito atípico, preparada mediante microesferas biodegradables
Paliperidona palmitato 2:
- Suspensión acuosa de moléculas nanocristalinas
- Ventaja: no requiere suplementación oral inicial prolongada
Olanzapina pamoato 2:
- Sal microcristalina suspendida en solución acuosa
- Dosis: 5.0-7.5 mg para demencia agitada (segunda línea alta)
- Dosis: 7.5-15 mg para esquizofrenia (segunda línea alta)
Opciones de Primera Generación (Uso Limitado)
Haloperidol decanoato 3, 4, 5:
- La Organización Mundial de la Salud recomienda haloperidol o clorpromazina SOLAMENTE cuando las opciones de segunda generación no están disponibles o son prohibitivas por costo 6
- Ventajas sobre haloperidol oral: mejor adherencia, absorción más predecible, concentraciones plasmáticas más controladas, menos efectos extrapiramidales paradójicamente
- Dosis de conversión: 100 mg semanalmente por 4 semanas, luego cada 2 semanas, finalmente cada 4 semanas 5
- Limitación principal: mayor riesgo de efectos extrapiramidales comparado con atípicos
Flupentixol decanoato y flufenazina decanoato 1, 3:
- Uso ha disminuido significativamente desde la introducción de agentes de segunda generación
- Reservar solo cuando opciones atípicas no son viables
Algoritmo de Inicio del Tratamiento
Paso 1: Establecer Tolerabilidad Oral
Administrar la forma oral del mismo medicamento (risperidona, paliperidona, olanzapina) como elección lógica para tratamiento inicial 1. Esto confirma respuesta terapéutica y perfil de efectos adversos antes de comprometerse a formulación de depósito.
Paso 2: Momento de Inicio
Iniciar el depósito tan pronto como sea posible después de la mejoría de síntomas agudos 1. La medicación oral o intramuscular de acción corta/intermedia es preferible para tratamiento agudo mientras se desea flexibilidad de dosis.
Paso 3: Consideraciones para Selección
Al elegir el medicamento específico, considerar 1:
- Experiencia previa con medicación
- Preferencia personal del paciente
- Historia de respuesta terapéutica y efectos adversos
- Propiedades farmacocinéticas
No existe evidencia definitiva de que un depósito sea superior a otro en términos de eficacia, aunque pueden diferir en perfil de efectos secundarios 1.
Manejo de Efectos Secundarios Extrapiramidales
Los anticolinérgicos NO deben usarse rutinariamente para prevenir efectos extrapiramidales, pero el uso a corto plazo puede considerarse SOLAMENTE cuando las estrategias de reducción de dosis y cambio de medicamento han fallado 6.
Monitorear estrechamente acatisia, síntomas parkinsonianos y distonía al iniciar cualquier antipsicótico nuevo, particularmente en pacientes con historia previa de efectos extrapiramidales 6.
Duración del Tratamiento Recomendada
Pacientes con primer episodio deben recibir tratamiento de mantenimiento farmacológico durante 1-2 años después del episodio inicial, dado el riesgo de recaída 1.
Para otras indicaciones 7:
- Delirium: 1 semana después de resolución
- Demencia agitada: reducir gradualmente dentro de 3-6 meses para determinar la dosis de mantenimiento efectiva más baja
- Esquizofrenia: tratamiento indefinido a la dosis efectiva más baja
- Trastorno delirante: 6 meses a indefinidamente a la dosis efectiva más baja
Consideraciones Especiales sobre Politerapia
Las combinaciones de inyectables de acción prolongada con antipsicóticos orales muestran resultados superiores para mortalidad y hospitalización comparado con monoterapia oral 8. Sin embargo:
- La politerapia solo debe considerarse después de que ensayos adecuados de monoterapia hayan fallado, preferiblemente bajo supervisión especializada 6, 8
- No combinar antipsicóticos sin primero asegurar ensayos adecuados de monoterapia, incluyendo optimización apropiada de dosis y duración 6, 8
- Aproximadamente 20-33% de pacientes no pueden tolerar el cambio de politerapia de vuelta a monoterapia, sugiriendo que algunos pacientes genuinamente requieren terapia combinada 8
Trampas Comunes a Evitar
Retrasar el uso de depósitos hasta múltiples hospitalizaciones: El patrón típico de hospitalización-no adherencia-rehospitalización se repite varias veces antes de considerar depósitos, cuando debería considerarse mucho antes 1
Asumir que pacientes de primer episodio rechazarán depósitos: Solo 15% rechazaron en estudios recientes, y 83% de elegibles aceptaron participación 1
Uso rutinario de anticolinérgicos profilácticos: Esto aumenta carga de efectos secundarios sin beneficio comprobado 6
No diferenciar resistencia verdadera al tratamiento de pseudo-resistencia: Obtener niveles sanguíneos del medicamento antes de considerar resistencia al tratamiento, ya que la no adherencia puede simular resistencia 1