What is the intraoperative stress dose of corticosteroids (corticoids) for a patient undergoing surgery, particularly for those with a history of long-term corticosteroid therapy or adrenal insufficiency?

Dosis de Estrés de Corticoides Intraoperatorio

Recomendación Principal

Para cirugía mayor en adultos con insuficiencia adrenal o terapia crónica con corticoides (≥5 mg de prednisona por ≥4 semanas), administre hidrocortisona 100 mg IV en la inducción anestésica, seguido inmediatamente de una infusión continua de 200 mg/24 horas. 1

Protocolo por Tipo de Cirugía en Adultos

Cirugía Mayor

• Intraoperatorio: Hidrocortisona 100 mg IV en bolo en la inducción, seguido inmediatamente de infusión continua de 200 mg/24 horas 1
• Alternativa: Dexametasona 6-8 mg IV en la inducción (proporciona cobertura por 24 horas) 1
• Postoperatorio: Continuar hidrocortisona 200 mg/24 horas por infusión IV mientras el paciente esté en ayuno (alternativamente, hidrocortisona 50 mg IM/IV cada 6 horas) 1
• Transición oral: Una vez tolerando vía oral, duplicar la dosis habitual de corticoide oral por 48 horas si la recuperación es sin complicaciones; continuar dosis doble hasta una semana si hay complicaciones 1

Cirugía Intermedia o de Superficie Corporal

• Intraoperatorio: Hidrocortisona 100 mg IV en la inducción, seguido de infusión continua de 200 mg/24 horas 1
• Postoperatorio: Duplicar la dosis habitual de glucocorticoide por 48 horas, luego continuar dosis habitual si no hay complicaciones 1

Procedimientos Menores con Anestesia General

• Intraoperatorio: Hidrocortisona 100 mg IV/IM en la inducción 1
• Postoperatorio: Duplicar la dosis oral habitual por 24 horas una vez establecida la alimentación enteral 1

Procedimientos Menores SIN Anestesia General

• Preoperatorio: Duplicar la dosis matutina de hidrocortisona antes del procedimiento 1
• Postoperatorio: Dosis normal de hidrocortisona 1

Protocolo Pediátrico

Cirugía Mayor en Niños

• Intraoperatorio: Hidrocortisona 2 mg/kg IV en la inducción, seguido de infusión continua basada en peso: 1
  • Hasta 10 kg: 25 mg/24 horas
  • 11-20 kg: 50 mg/24 horas
  • Más de 20 kg prepuberal: 100 mg/24 horas
  • Puberal: 150 mg/24 horas
• Postoperatorio: Hidrocortisona 2 mg/kg cada 4 horas IV/IM; una vez estable, duplicar las dosis orales habituales por 48 horas, luego reducir a dosis normales durante hasta una semana 1

Procedimientos Menores con Anestesia General en Niños

• Intraoperatorio: Hidrocortisona 2 mg/kg IV/IM en la inducción 1
• Postoperatorio: Duplicar las dosis normales de hidrocortisona por 24 horas una vez establecida la alimentación enteral 1

Situaciones Especiales

Trabajo de Parto y Parto Vaginal

• Inicio del trabajo de parto: Hidrocortisona 100 mg IV, seguido inmediatamente de infusión continua de 200 mg/24 horas 1
• Alternativa: Hidrocortisona 100 mg IM seguido de 50 mg cada 6 horas IM 1

Cesárea

• Seguir el protocolo de cirugía mayor 1

Procedimientos Intestinales que Requieren Laxantes/Enema

• Preparación intestinal: Bajo supervisión clínica; considerar líquidos IV y glucocorticoide inyectado durante la preparación, especialmente en pacientes dependientes de fludrocortisona o vasopresina 1
• Intraoperatorio: Hidrocortisona 100 mg IV/IM al inicio del procedimiento 1

Consideraciones Críticas y Trampas Comunes

Equivalencias de Dosis

• Prednisona 5 mg = Hidrocortisona 20 mg 2
• Dexametasona 6-8 mg IV = Hidrocortisona 200 mg (cobertura por 24 horas) 3, 2
• La dexametasona carece de actividad mineralocorticoide, haciéndola inadecuada como única cobertura en insuficiencia adrenal primaria 3

Advertencias Importantes

• No suspender abruptamente: Si el paciente ha estado en terapia a largo plazo, la suspensión debe ser gradual 4
• Monitoreo de glucosa: Los pacientes diabéticos pueden experimentar un aumento del 40-60% o más en los requerimientos de insulina durante el período perioperatorio debido a los efectos hiperglucémicos de los esteroides en dosis de estrés 2
• Evitar la inyección deltoidea: Debido a la alta incidencia de atrofia subcutánea 4
• No usar para trauma craneal: Dosis altas de corticosteroides sistémicos no deben usarse para el tratamiento de lesión cerebral traumática 4

Evidencia Contrastante

Las guías británicas de 2020 de la Association of Anaesthetists, Royal College of Physicians y Society for Endocrinology establecen protocolos claros de dosis de estrés 1, mientras que una revisión sistemática de 2008 sugirió que los pacientes que reciben dosis terapéuticas de corticosteroides pueden no requerir rutinariamente dosis de estrés si continúan su dosis diaria habitual 5. Sin embargo, las guías actuales priorizan la prevención de crisis adrenal, que ocurre a una tasa de 6-8 por 100 pacientes-año en pacientes con insuficiencia adrenal, y la suplementación a corto plazo no tiene consecuencias adversas a largo plazo 2. Estudios más recientes en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal muestran variabilidad en la práctica pero no diferencias significativas en complicaciones 6, 7, 8.

Pacientes en Riesgo de Supresión Adrenal

• Cualquier paciente que reciba prednisona ≥5 mg (o equivalente) por ≥4 semanas tiene supresión adrenal en aproximadamente un tercio a la mitad de los casos 2
• No es necesario realizar pruebas de función adrenal antes de la cirugía, ya que la prueba es excesivamente sensible y no predice qué paciente desarrollará crisis adrenal 5

Preparación de Soluciones

• Para inyección IV o IM: agregar no más de 2 mL de agua bacteriostática para inyección al vial de 100 mg 4
• Para infusión IV: preparar la solución como se indicó anteriormente, luego agregar a 100-1000 mL de dextrosa al 5% en agua (o solución salina isotónica) 4
• Administrar el bolo IV durante 30 segundos (100 mg) a 10 minutos (500 mg o más) 4