Tratamiento de la Demencia en la Enfermedad de Parkinson
Para pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia, la rivastigmina es el tratamiento farmacológico de primera línea, siendo el único medicamento aprobado por la FDA específicamente para esta indicación, con dosis objetivo de 3-12 mg/día dividida en dos tomas con alimentos. 1
Enfoque Farmacológico Principal
Rivastigmina como Tratamiento de Primera Línea
La rivastigmina está aprobada por la FDA para demencia leve a moderada asociada con enfermedad de Parkinson, demostrando eficacia en mejorar síntomas cognitivos y conductuales sin empeorar significativamente los síntomas motores 1, 2
Iniciar con 1.5 mg dos veces al día con alimentos, aumentando después de mínimo 4 semanas si se tolera bien 1
Titular gradualmente: aumentar a 3 mg dos veces al día, luego 4.5 mg dos veces al día, y finalmente hasta la dosis máxima de 6 mg dos veces al día (12 mg/día total) 1
El estudio pivotal demostró una diferencia de 3.8 puntos en ADAS-cog comparado con placebo a las 24 semanas, estadísticamente significativa 1
Consideraciones Especiales para la Titulación
Si aparecen efectos adversos (náusea, vómito, dolor abdominal, pérdida de apetito): suspender por varias dosis y reiniciar al mismo nivel o uno inferior 1
Si la interrupción es ≤3 días: reiniciar con la misma dosis o una inferior 1
Si la interrupción es >3 días: reiniciar con 1.5 mg dos veces al día y titular nuevamente 1
Pacientes con peso corporal bajo (<50 kg): titular cuidadosamente y monitorear toxicidades; considerar reducir dosis si aparecen náuseas o vómitos excesivos 1
Insuficiencia renal moderada-severa o hepática leve-moderada: estos pacientes pueden tolerar solo dosis más bajas 1
Alternativas y Consideraciones Adicionales
Otros Inhibidores de Colinesterasa
Aunque la rivastigmina es el único aprobado específicamente para demencia en Parkinson, donepezil y galantamina han mostrado resultados prometedores en estudios pequeños para mejorar cognición y síntomas psicóticos, aunque aún no alcanzan el nivel de recomendación en revisiones basadas en evidencia 3, 4
La rivastigmina tiene la ventaja de compensar el déficit colinérgico profundo característico de la demencia en Parkinson, resultado de la degeneración del núcleo basal de Meynert 3, 4
Memantina
La memantina (antagonista del receptor NMDA) es bien tolerada en pacientes con demencia en Parkinson pero no ha alcanzado estatus de recomendación en revisiones basadas en evidencia 5
Puede considerarse como terapia adyuvante, especialmente derivada de su uso en enfermedad de Alzheimer 5
Manejo de Síntomas Psicóticos Comórbidos
Cuando la Rivastigmina No Es Suficiente
Si persisten síntomas psicóticos (alucinaciones visuales, delirios) a pesar del tratamiento con rivastigmina:
Primer paso: eliminar variables confusoras como delirio, infecciones o desequilibrios tóxico-metabólicos 5
Segundo paso: simplificar medicamentos antiparkinsonianos según tolerancia motora 5
Si se requiere tratamiento adicional: considerar clozapina o quetiapina a dosis bajas típicamente necesarias en pacientes con Parkinson 5
Advertencia crítica: los antipsicóticos con propiedades bloqueadoras de dopamina pueden empeorar características motoras parkinsonianas y se asocian con mayor morbilidad y mortalidad en pacientes ancianos con demencia 5
Rivastigmina para Síntomas Conductuales
La rivastigmina también puede ser apropiada para pacientes con trastorno de conducta del sueño REM (RBD) y deterioro cognitivo refractario a otros tratamientos 6
Los efectos secundarios notables incluyen reacción en el sitio (parche), síntomas gastrointestinales (náusea, diarrea), bradicardia, y posible somnolencia diurna excesiva 6
Trampas Comunes a Evitar
No usar estimulación cerebral profunda (DBS) para tratar demencia: aunque útil para síntomas motores, la DBS no mejora función cognitiva y puede empeorarla en pacientes con demencia preexistente 7
No descontinuar abruptamente la rivastigmina: seguir protocolo de interrupción según días sin medicamento 1
No ignorar la carga del cuidador: la demencia en Parkinson aumenta significativamente la carga del cuidador y es predictor de institucionalización 7
No olvidar que múltiples factores contribuyen: la demencia en Parkinson es multifactorial, incluyendo cambios neuropatológicos propios de Parkinson, patología tipo Alzheimer coexistente, efectos secundarios de medicamentos e interacciones terapéuticas 7
Monitoreo y Seguimiento
Evaluar respuesta al tratamiento cada 6-12 meses usando enfoque multidimensional: cognición (MMSE, MoCA), función (actividades de vida diaria), síntomas conductuales (NPI-Q), y carga del cuidador 8, 9
Reevaluar más frecuentemente si hay síntomas conductuales prominentes 9
Considerar referencia a especialista (neurólogo, geriatra, psiquiatra geriátrico) si hay progresión rápida, síntomas atípicos, o respuesta inadecuada al tratamiento 9