Contraindicaciones del Manitol
El manitol está absolutamente contraindicado en pacientes con anuria establecida por enfermedad renal severa, edema pulmonar franco, sangrado intracraneal activo (excepto durante craneotomía), deshidratación severa, e insuficiencia cardíaca progresiva. 1
Contraindicaciones Absolutas (FDA)
El manitol está contraindicado en las siguientes situaciones clínicas 1:
- Anuria establecida por enfermedad renal severa
- Congestión pulmonar severa o edema pulmonar franco
- Sangrado intracraneal activo (excepto durante craneotomía)
- Deshidratación severa
- Insuficiencia cardíaca progresiva o congestión pulmonar después de iniciar terapia con manitol
- Hipersensibilidad conocida al manitol
Situaciones de Alto Riesgo Requiriendo Precaución Extrema
Oligoanuria y Disfunción Renal
El manitol está específicamente contraindicado en pacientes oligoanúricos. 2 La KDOQI establece que aunque el manitol puede potencialmente beneficiar pacientes con rabdomiólisis y creatina quinasa >30,000 U/L, este beneficio permanece indefinido y debe administrarse con extrema precaución. 3, 2
Compromiso Cardíaco
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tienen riesgo significativamente elevado. 4 El análisis multivariado identifica la insuficiencia cardíaca congestiva como el único factor independientemente asociado con mayor probabilidad de insuficiencia renal aguda inducida por manitol. 4
Enfermedad Renal Preexistente
Los pacientes con enfermedad renal preexistente, condiciones que los ponen en alto riesgo de falla renal, o aquellos recibiendo drogas potencialmente nefrotóxicas u otros diuréticos tienen riesgo aumentado de falla renal con la administración de manitol. 1
Monitoreo Crítico Requerido
Osmolalidad Sérica
La osmolalidad sérica debe monitorearse frecuentemente y el manitol debe discontinuarse cuando exceda 320 mOsm/L para prevenir falla renal. 5 Sin embargo, evidencia reciente sugiere que la osmolalidad elevada puede no ser predictiva de insuficiencia renal aguda inducida por manitol cuando se mantiene normovolemia. 4
Electrolitos
Los electrolitos séricos, particularmente sodio y potasio, requieren monitoreo estrecho ya que el manitol causa desequilibrios significativos de fluidos y electrolitos, particularmente hipernatremia debido a pérdida de agua libre que excede la pérdida de sodio. 6
Errores Comunes a Evitar
No Usar para Protección Renal
La American Heart Association establece explícitamente que furosemida, manitol o dopamina no deben administrarse únicamente para protección renal en reparaciones aórticas descendentes, ya que estos agentes no han demostrado proporcionar protección renal. 5, 2, 6
Evitar en Pacientes en Hemodiálisis para Manejo de Volumen
El manitol no debe usarse en pacientes en hemodiálisis para manejo de volumen; en su lugar, se prefieren técnicas apropiadas de ultrafiltración y restricción dietética de sodio. 2, 6
No Usar con Uropatía Obstructiva o Hipovolemia
Los diuréticos de asa o manitol no deben usarse en pacientes con uropatía obstructiva concomitante o hipovolemia cuando se trata síndrome de lisis tumoral. 2
Evitar Uso Profiláctico
El manitol no debe usarse profilácticamente; debe reservarse únicamente para presión intracraneal elevada documentada o signos clínicos de herniación. 5
Poblaciones Especiales
Pacientes Geriátricos
El manitol se excreta sustancialmente por el riñón, y el riesgo de reacciones adversas puede ser mayor en pacientes ancianos con función renal deteriorada. 1 Evalúe el estado renal, cardíaco y pulmonar antes de la administración. 1
Factores Predictivos de Insuficiencia Renal Aguda
Los factores predictivos del desarrollo de insuficiencia renal aguda inducida por manitol incluyen 4:
- Puntaje APACHE II más alto al ingreso
- Historia de diabetes
- Historia de enfermedad arterial coronaria
- Historia de insuficiencia cardíaca congestiva
- Historia de hipertensión
Tratamiento de la Intoxicación por Manitol
Si ocurre intoxicación por manitol (caracterizada por compromiso del SNC desproporcionado a la uremia, hiponatremia severa, brecha osmolal grande y sobrecarga de líquidos), la hemodiálisis es el tratamiento ideal, removiendo rápidamente el manitol (vida media de 6 horas) y reemplazándolo con sodio. 7 La diálisis peritoneal remueve el manitol lentamente (vida media de 21 horas). 7 Sin tratamiento, el manitol tiene una vida media de aproximadamente 36 horas. 7