What are the recommendations for mechanical ventilation in patients undergoing lung surgery, particularly those with conditions such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or lung cancer?

Ventilación Mecánica en Cirugía Pulmonar

En cirugía pulmonar, configure el ventilador con volumen corriente de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho, PEEP de 5 cmH₂O como mínimo absoluto, y mantenga la presión meseta <30 cmH₂O en todo momento, evitando PEEP cero que está contraindicado. 1

Configuración Inicial del Ventilador

Parámetros fundamentales que debe establecer inmediatamente:

• Volumen corriente: Configure 6-8 ml/kg de peso corporal predicho (PBW), calculado mediante fórmulas específicas para hombres y mujeres, nunca basado en peso actual 1, 2
• PEEP inicial: Establezca 5 cmH₂O como punto de partida obligatorio; el PEEP cero (ZEEP) está absolutamente contraindicado 1, 2
• FiO₂ inicial: Configure 0.4 después de asegurar la vía aérea, luego titule a la menor concentración posible para mantener SpO₂ ≥94% 1, 2

Esta estrategia de ventilación protectora ha demostrado consistentemente mejorar la función pulmonar y reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias en múltiples estudios de alta calidad 2, 3.

Límites de Presión Críticos

Mantenga vigilancia estricta de estos umbrales de presión:

• Presión meseta (Pplat): Mantenga <30 cmH₂O en todo momento para prevenir barotrauma y lesión pulmonar inducida por ventilador 1, 2, 4
• Presión de conducción (driving pressure): Monitorice continuamente (Pplat - PEEP), ya que es mejor predictor de resultados que el volumen tidal o presión meseta aislados 1, 4

El panel de expertos del British Journal of Anaesthesia enfatiza que estos límites de presión son más importantes que el volumen tidal per se, dado que la presión de conducción se correlaciona mejor con los desenlaces clínicos 2.

Individualización de PEEP

Después de la configuración inicial, ajuste el PEEP según estas consideraciones:

• Titule el PEEP para evitar aumentos en la presión de conducción 1
• Mantenga la presión de las vías aéreas por encima de la presión de cierre durante todo el ciclo respiratorio para prevenir colapso alveolar repetitivo 4
• En cirugías prolongadas (>2 horas), laparoscopia con Trendelenburg, u obesidad (IMC >35 kg/m²), considere PEEP ligeramente más alto que 5 cmH₂O 5

La evidencia muestra que la titulación de PEEP en conjunto con maniobras de reclutamiento es particularmente beneficiosa cuando la compliance del sistema respiratorio cambia rápidamente 2.

Maniobras de Reclutamiento Alveolar (ARM)

Realice ARM bajo estas condiciones específicas:

• Inmediatamente después de la intubación usando 30-40 cmH₂O por 25-30 segundos 4
• Cuando haya evidencia de colapso pulmonar o atelectasia 1
• Después de desconexiones del circuito del ventilador 4

Precauciones críticas antes de ARM:

• Asegure estabilidad hemodinámica absoluta antes de realizar la maniobra 1
• En pacientes con hipovolemia, enfisema severo o EPOC, evalúe cuidadosamente el riesgo-beneficio individual 2
• Siempre asegure PEEP adecuado posterior a la maniobra para mantener el reclutamiento 1

El consenso de expertos alcanzó solo 57% de acuerdo para ARM rutinario, reflejando preocupación sobre interacciones potencialmente dañinas sin evidencia robusta 2.

Consideraciones Específicas para EPOC y Cáncer Pulmonar

En pacientes con EPOC preexistente:

• Mantenga volumen corriente de 6-8 ml/kg PBW para evitar sobredistensión alveolar 1
• Considere rango objetivo de saturación más bajo (88-92%) para evitar supresión del estímulo respiratorio hipóxico 1
• Tenga especial precaución con ARM debido al riesgo de neumotórax en enfisema severo 2

En pacientes con cáncer pulmonar:

• Aplique los mismos principios de ventilación protectora independientemente de la patología subyacente 2
• La ventilación con volumen corriente bajo ha demostrado reducir complicaciones pulmonares postoperatorias incluso en pulmones sanos 6

Monitoreo Intraoperatorio Obligatorio

Parámetros que debe vigilar continuamente:

• Compliance dinámica del sistema respiratorio 1
• Presión de conducción (Pplat - PEEP) 1, 4
• Presión meseta en todos los pacientes con ventilación mecánica controlada 1
• SpO₂ para detectar hipoxemia, aunque no puede detectar hiperoxia durante oxigenoterapia 2

Evaluación de Riesgo Preoperatorio

Identifique estos factores de riesgo específicos:

• Edad >50 años 1
• IMC >40 kg/m² 1
• ASA >2 1
• Apnea obstructiva del sueño 1
• Anemia preoperatoria 1
• Hipoxemia preoperatoria 1
• Cirugía de emergencia o urgente 1
• Duración de ventilación >2 horas 1

Utilice un score dedicado para evaluación de riesgo pulmonar que integre estos factores 1.

Manejo Postextubación

Soporte ventilatorio no invasivo postoperatorio:

• Considere CPAP o NIPPV profiláctico en pacientes que utilizaban estas modalidades preoperatoriamente para mantener ventilación adecuada 2
• CPAP de 7.5-10 cmH₂O puede reducir atelectasia, tasa de reintubación, neumonía e infección después de cirugía mayor 2
• En pacientes obesos, CPAP inmediatamente post-extubación reduce atelectasia, mejora oxigenación y función pulmonar 2

Oxigenoterapia suplementaria:

• Administre oxígeno suplementario para SpO₂ <94%, pero investigue la causa subyacente e implemente intervenciones apropiadas 2

Errores Críticos que Debe Evitar Absolutamente

• Nunca utilice PEEP cero (ZEEP) - está contraindicado en todas las circunstancias 1, 2
• No utilice volúmenes corrientes >8 ml/kg PBW - aumenta significativamente el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador 1
• No acepte presiones meseta ≥30 cmH₂O - ajuste inmediatamente los parámetros ventilatorios 1
• No realice ARM sin asegurar PEEP adecuado posteriormente - el reclutamiento se pierde sin PEEP de mantenimiento 1
• No base el cálculo de volumen corriente en peso actual - siempre use peso corporal predicho 1, 5

Relación I:E y Modos Ventilatorios

Aunque no hay consenso definitivo sobre el modo ventilatorio óptimo:

• La ventilación controlada por volumen (VCV) mostró presiones meseta máximas más bajas y menos ventilación de espacio muerto comparada con ventilación controlada por presión (PCV) 2
• Un estudio observacional encontró mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias con PCV comparado con VCV, particularmente con PEEP <5 cmH₂O 2
• Relación I:E de 1:1 se ha caracterizado como proporcionando un "producto estrés-tiempo balanceado" con atenuación del daño pulmonar 2

La optimización del tiempo inspiratorio puede lograrse monitorizando oxigenación, compliance del sistema respiratorio y presión de conducción 2.