What are the recommendations and contraindications for mechanical ventilation (MV) in patients undergoing lung surgery, considering factors such as lung-protective ventilation strategies and potential respiratory complications?

Recomendaciones y Contraindicaciones para Ventilación Mecánica en Cirugía Pulmonar

Configure el ventilador con volumen corriente de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho y PEEP inicial de 5 cmH₂O, manteniendo siempre la presión meseta <30 cmH₂O, y nunca utilice PEEP cero bajo ninguna circunstancia. 1, 2, 3

Configuración Inicial Obligatoria del Ventilador

Parámetros fundamentales:

• Volumen corriente: Establezca 6-8 ml/kg de peso corporal predicho (PBW), calculado mediante fórmulas específicas por sexo, nunca basado en peso actual 1, 2, 3, 4
• PEEP inicial: Configure 5 cmH₂O como punto de partida obligatorio 1, 2, 3
• Presión meseta: Mantenga <30 cmH₂O en todo momento para prevenir barotrauma 1, 2, 3
• FiO₂ inicial: Comience con 0.4 después de la intubación, luego titule a la menor concentración posible para mantener SpO₂ ≥94% 3

La evidencia del British Journal of Anaesthesia es contundente: estos parámetros reducen las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) que tienen una mortalidad a 30 días de hasta 20%. 1

Individualización de PEEP (Después de la Configuración Inicial)

Titule el PEEP para minimizar la presión de conducción (driving pressure = Pplat - PEEP), que es el mejor predictor de resultados clínicos. 1, 2, 3

• Mantenga la presión de las vías aéreas por encima de la presión de cierre durante todo el ciclo respiratorio para prevenir colapso alveolar repetitivo 2
• Evite aumentos en la presión de conducción al ajustar PEEP 2, 3
• La presión de conducción es más predictiva de lesión pulmonar que el volumen tidal o presión meseta aislados 1, 2

Maniobras de Reclutamiento Alveolar (ARM)

Realice ARM inmediatamente después de la intubación usando 30-40 cmH₂O por 25-30 segundos, pero solo si hay estabilidad hemodinámica absoluta. 2, 4

Indicaciones específicas:

• Inmediatamente post-intubación 2
• Cuando hay evidencia de colapso pulmonar o atelectasia 3
• Durante ventilación unipulmonar en lobectomía 4

Contraindicación absoluta: Inestabilidad hemodinámica 2, 3

Técnica recomendada: Use la presión efectiva más baja y el tiempo más corto o menor número de respiraciones necesarias 1

Advertencia crítica: No realice ARM sin asegurar PEEP adecuado posteriormente, ya que el reclutamiento se pierde sin PEEP de mantenimiento 2, 3

Consideraciones Específicas para Cirugía Pulmonar

Ventilación Unipulmonar en Lobectomía

• Modo ventilatorio: Utilice ventilación controlada por presión (PCV) sobre ventilación controlada por volumen (VCV) 4
• Relación I:E: Configure 1:1 durante ventilación unipulmonar 4
• Hipercapnia terapéutica: Mantenga PaCO₂ de 50-70 mmHg durante ventilación unipulmonar 4
• Estrategia de pulmón abierto: Aplique reclutamiento alveolar durante ventilación unipulmonar 4

Pacientes con EPOC o Asma Preexistente

• Mantenga volumen corriente de 6-8 ml/kg PBW para evitar sobredistensión alveolar 2, 3
• Considere rango objetivo de saturación más bajo (88-92%) para evitar supresión del estímulo respiratorio hipóxico 2, 3
• Evite volúmenes corrientes altos que aumentan el riesgo de hiperinsuflación dinámica 2

Manejo de Fluidos Perioperatorios

Evite balance hídrico positivo en las primeras 24 horas después de resección pulmonar. 1

• La administración liberal de líquidos intravenosos aumenta el agua extravascular pulmonar y contribuye a edema pulmonar 1
• Administre líquidos a tasas de 1-2 ml/kg/h intraoperatoriamente 1
• Evite balance hídrico positivo >1.5 L intraoperatoriamente 1
• El balance hídrico positivo se asocia con lesión pulmonar aguda postoperatoria, ventilación mecánica prolongada, SDRA y mortalidad hasta del 50% 1

Importante: La restricción hídrica no aumenta el riesgo de lesión renal aguda postoperatoria 1

Monitoreo Intraoperatorio Obligatorio

Vigile continuamente estos parámetros en todos los pacientes:

• Compliance dinámica del sistema respiratorio 2, 3
• Presión de conducción (Pplat - PEEP) 2, 3
• Presión meseta 2, 3
• Gases arteriales periódicos 5

Evaluación de Riesgo Preoperatorio

Utilice un score dedicado para evaluación de riesgo pulmonar identificando estos factores: 1, 2, 3

• Edad >50 años
• IMC >40 kg/m²
• ASA >2
• Apnea obstructiva del sueño
• Anemia preoperatoria
• Hipoxemia preoperatoria
• Cirugía de emergencia o urgente
• Duración de ventilación >2 horas

Manejo Postextubación

• Considere CPAP o ventilación no invasiva (NIPPV) profiláctica en pacientes que las utilizaban preoperatoriamente 2, 3
• Administre oxígeno suplementario para SpO₂ <94%, pero investigue la causa subyacente e implemente intervenciones apropiadas 2
• Los protocolos de extubación rápida (fast-track) mejoran la recuperación y reducen la lesión pulmonar aguda 5

Contraindicaciones Absolutas

NUNCA haga lo siguiente bajo ninguna circunstancia:

1. PEEP cero (ZEEP): Está absolutamente contraindicado en todas las circunstancias 1, 2, 3
2. Volúmenes corrientes >8 ml/kg PBW: Aumenta significativamente el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador 2, 3
3. Presiones meseta ≥30 cmH₂O: Ajuste inmediatamente los parámetros ventilatorios si esto ocurre 2, 3
4. ARM sin PEEP adecuado posterior: El reclutamiento se pierde sin PEEP de mantenimiento 2, 3
5. ARM durante inestabilidad hemodinámica: Puede causar colapso cardiovascular 2, 3

Opciones Farmacológicas Adyuvantes

Considere estos agentes para atenuar la respuesta inflamatoria en lobectomía: 4

• Budesonida nebulizada
• Sivelestat intravenoso
• Ulinastatina intravenosa

Estos medicamentos son razonables y pueden reducir la respuesta inflamatoria durante ventilación unipulmonar. 4

Errores Comunes que Debe Evitar

• No base el cálculo de volumen corriente en el peso actual del paciente, siempre use peso corporal predicho 2, 3
• No tolere presiones meseta elevadas pensando que son "temporales" 2, 3
• No realice succión endotraqueal excesiva que puede empeorar el sangrado en casos de hemoptisis 6
• No use coloides sintéticos (HES) en cirugía de resección pulmonar, ya que se asocian con lesión renal aguda postoperatoria 1