Manejo del Estreñimiento Crónico Post-Manga Gástrica con Hipotiroidismo
Inicie con polietilenglicol (PEG) 17 g diarios como laxante osmótico de primera línea, combinado con senna o bisacodilo si es necesario, mientras optimiza la hidratación a mínimo 1.5 L/día y verifica que la levotiroxina esté siendo absorbida adecuadamente después de la cirugía bariátrica. 1, 2
Consideraciones Críticas Específicas para Esta Paciente
Optimización del Hipotiroidismo Post-Manga Gástrica
- La manga gástrica puede causar malabsorción de levotiroxina debido al pH gástrico elevado y volumen estomacal reducido, lo que puede empeorar el estreñimiento si el hipotiroidismo no está controlado. 3, 4
- Verifique niveles de TSH y T4 libre para confirmar que el hipotiroidismo está adecuadamente tratado, ya que el hipotiroidismo es una causa tratable de estreñimiento que debe descartarse. 1, 5
- Si la TSH está elevada a pesar de dosis adecuadas de levotiroxina, considere triturar la tableta de levotiroxina o cambiar a formulaciones líquidas/gel suave para mejorar la absorción. 3, 4
- Los ajustes de dosis de levotiroxina son más frecuentes durante los primeros 24 meses post-cirugía, con monitoreo de TSH y T4 libre cada 2-3 meses inicialmente. 6
Manejo de Hidratación Post-Cirugía Bariátrica
- La deshidratación es extremadamente común después de manga gástrica y empeora significativamente el estreñimiento, siendo la causa principal de visitas a urgencias y reingresos. 7
- Asegure ingesta de líquidos de al menos 1.5 L/día, variando temperaturas y sabores, evitando bebidas carbonatadas que están contraindicadas post-manga gástrica. 5, 2
- Separe los líquidos de los sólidos por al menos 30 minutos para optimizar la tolerancia y absorción. 2
Tratamiento Farmacológico Escalonado
Primera Línea: Laxantes Osmóticos
- Polietilenglicol (PEG) 17 g diarios es el laxante osmótico más seguro y efectivo, produciendo evacuación en 1-3 días sin riesgo de formación de bezoares. 1, 2
- Titule la dosis según respuesta sintomática, sin dosis máxima clara establecida. 1
- Los efectos secundarios comunes incluyen distensión abdominal, molestias y cólicos, pero la respuesta es duradera hasta 6 meses. 1
Segunda Línea: Agregar Laxantes Estimulantes
- Si PEG solo es insuficiente, agregue bisacodilo 10-15 mg diarios, aumentando hasta 2-3 veces al día según necesidad. 1, 5, 2
- Alternativamente, use senna 8.6-17.2 mg diarios, con dosis máxima de 4 tabletas dos veces al día. 1
- Los laxantes estimulantes pueden causar cólicos y molestias abdominales; el uso prolongado puede causar diarrea y desequilibrio electrolítico. 1
Tercera Línea: Opciones Adicionales
- Óxido de magnesio 400-500 mg diarios puede ser efectivo si la función renal es normal, pero úselo con precaución si hay insuficiencia renal. 1, 2
- Lactulosa 15 g diarios es otra opción osmótica, aunque la distensión y flatulencia pueden ser limitantes. 1
Intervenciones Rectales si Falla la Vía Oral
- Considere supositorios de glicerina o bisacodilo si los medicamentos orales son inefectivos. 5, 2
- Descarte impactación fecal antes de escalar terapia, especialmente si hay diarrea paradójica acompañante. 5, 2
Agentes de Prescripción para Casos Refractarios
Si las medidas anteriores fallan después de 2-4 semanas:
- Linaclotida 72-145 μg diarios (secretagogo intestinal) puede tener beneficio adicional para dolor abdominal, con dosis máxima de 290 μg diarios. 1
- Plecanatida 3 mg diarios es otra opción de secretagogo intestinal. 1
- Prucalopride 1-2 mg diarios (agonista 5-HT4) puede tener beneficio adicional para dolor abdominal, con dosis máxima de 2 mg diarios. 1
- La diarrea puede ocurrir en un subgrupo de pacientes con estos agentes, llevando a descontinuación. 1
Trampas Comunes a Evitar
Contraindicaciones Absolutas Post-Manga Gástrica
- NUNCA use laxantes formadores de bolo (psyllium, metilcelulosa) en pacientes post-cirugía bariátrica debido al riesgo de formación de bezoares por motilidad gástrica reducida e hipoacidez. 2, 8
- No aumente fibra dietética sin asegurar ingesta adecuada de líquidos y actividad física, ya que puede empeorar el estreñimiento en población bariátrica. 2
Evaluación de Complicaciones Quirúrgicas
- Descarte complicaciones mecánicas como estenosis, obstrucción intestinal o gastroparesia antes de escalar terapia, ya que vómito y estreñimiento pueden indicar complicaciones quirúrgicas. 2
- Realice examen físico y radiografía abdominal si hay sospecha de obstrucción. 5
- Si se sospecha gastroparesia, considere agentes procinéticos como metoclopramida. 1, 5
Meta Terapéutica y Monitoreo
- El objetivo es una evacuación no forzada cada 1-2 días. 1, 5, 2
- Reevalúe regularmente la efectividad del tratamiento y posibles complicaciones. 5
- Monitoree signos de malabsorción (esteatorrea, pérdida de peso, deficiencia vitamínica) que pueden indicar problemas más amplios. 9