How do you calculate intraoperative therapy measured by objectives in anesthesiology for an average adult patient undergoing moderately invasive surgery?

Terapia Medida por Objetivos Intraoperatoria en Anestesiología

Definición y Objetivos Hemodinámicos Específicos

La terapia guiada por objetivos (TGO) intraoperatoria se calcula mediante protocolos que utilizan fluidos y vasopresores para alcanzar metas hemodinámicas específicas, aunque la evidencia sobre su uso en cirugía cardíaca es inconsistente y requiere mayor investigación 1.

Parámetros Hemodinámicos Críticos

Presión arterial media (PAM):

• Mantener PAM ≥60 mmHg de forma continua, evitando descensos >20% del valor basal por duraciones acumuladas >30 minutos 1
• Descensos de PAM >20% o valores <60 mmHg por >30 minutos se asocian significativamente con infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte postoperatoria 1
• No existe un "valor objetivo universal" de presión arterial; el objetivo debe ser aproximadamente 10% por encima del valor basal del paciente cuando este es conocido 2

Monitoreo de flujo y perfusión:

• El monitoreo de flujo es el estándar para el manejo perioperatorio de fluidos en la TGO 3
• La evaluación y tratamiento individualizados son más ventajosos que las intervenciones uniformes convencionales 3

Técnicas de Monitoreo para Calcular la TGO

Monitoreo Invasivo Selectivo

Catéter de arteria pulmonar:

• Uso altamente selectivo para pacientes de alto riesgo (ancianos, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, procedimientos valvulares múltiples previos) 1
• Puede ayudar en la vigilancia y tratamiento de inestabilidad hemodinámica en pacientes seleccionados 1
• Desaconsejado en pacientes de bajo riesgo o clínicamente estables porque se asocia con intervenciones aumentadas que incrementan costos sin mejorar morbilidad o mortalidad 1

Monitoreo Mínimamente Invasivo y No Invasivo

Ecocardiografía transesofágica (ETE):

• Ayuda en la toma de decisiones quirúrgicas y anestésicas como herramienta para evaluación en tiempo real del estado hemodinámico, movimiento regional de la pared, función ventricular, anatomía valvular y función diastólica 1
• Particularmente útil en cirugía cardíaca combinada (CABG + válvula) 1

Saturación cerebral de oxígeno:

• El monitoreo intraoperatorio de saturación cerebral de oxígeno (espectroscopía de infrarrojo cercano) para detectar hipoperfusión cerebral puede guiar decisiones anestésicas y prevenir disfunción neurocognitiva postoperatoria 1

Dispositivos minimamente invasivos:

• Los desarrollos recientes de dispositivos de monitoreo mínimamente y no invasivos permiten aplicar control, seguimiento y observación detallados de poblaciones amplias de pacientes, reduciendo complicaciones adversas 3

Algoritmo de Cálculo para Cirugía Moderadamente Invasiva

Paso 1: Establecer Valores Basales

• Registrar PAM basal del paciente antes de la inducción 1
• Documentar signos vitales completos incluyendo frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno 4

Paso 2: Definir Objetivos Hemodinámicos Específicos

• PAM objetivo: ≥60 mmHg como mínimo absoluto, idealmente 10% por encima del basal 1, 2
• Límite de descenso: No permitir descensos >20% del basal por >30 minutos acumulados 1
• Glucemia: Prevenir hiperglucemia intraoperatoria con insulina puede considerarse (evidencia débil) 1

Paso 3: Seleccionar Modalidad de Monitoreo

Para paciente adulto promedio en cirugía moderadamente invasiva:

• Monitoreo continuo de ECG y pulso (obligatorio) 1
• Monitoreo de presión arterial no invasiva continua o frecuente 1
• Considerar línea arterial invasiva si se anticipan cambios hemodinámicos significativos 3
• Evitar catéter de arteria pulmonar en pacientes de riesgo bajo-moderado 1

Paso 4: Protocolo de Intervención

Cuando PAM cae <60 mmHg o >20% del basal:

• Administrar bolos de fluidos cristaloides (250-500 mL) 3
• Si no responde a fluidos: iniciar vasopresores (fenilefrina, norepinefrina) 3
• Reevaluar cada 2-5 minutos hasta alcanzar objetivo 3

Ventilación protectora pulmonar:

• Volumen tidal 6-8 mL/kg de peso corporal predicho + presión positiva al final de la espiración (PEEP) 1
• Esta estrategia mejora la mecánica pulmonar y reduce complicaciones pulmonares postoperatorias 1

Control Glucémico Intraoperatorio

Objetivos específicos:

• La prevención intraoperatoria de hiperglucemia con insulina puede considerarse (recomendación débil, Clase IIb) 1
• No se recomienda objetivo <6.1 mmol/L (110 mg/dL) 1
• Postoperatoriamente en cirugía de alto riesgo que requiere UCI: objetivo <10.0 mmol/L (180 mg/dL) con terapia de insulina intravenosa 1

Manejo Anestésico Específico

Dosificación de Agentes Anestésicos

Remifentanilo para mantenimiento:

• Infusión continua 0.05-2 mcg/kg/min según técnica anestésica 5
• Con óxido nitroso (66%): 0.1-2 mcg/kg/min 5
• Con isoflurano (0.4-1.5 MAC): 0.05-2 mcg/kg/min 5
• Con propofol (100-200 mcg/kg/min): 0.05-2 mcg/kg/min 5
• Ajustar en incrementos de 25-100% o decrementos de 25-50% cada 2-5 minutos para alcanzar el efecto μ-opioide deseado 5

Sevoflurano:

• La concentración requerida para mantenimiento de anestesia general depende de la edad 6
• Produce tiempos de emergencia más cortos (estadísticamente significativos) comparado con isoflurano o propofol 6
• Presión arterial sistólica disminuye 15-20% comparado con valores despiertos a 1 MAC 6

Reducción de Dosis con Anestesia Multimodal

Los clínicos pueden necesitar reducir dosis de tiopental, propofol, isoflurano y midazolam hasta 75% con la coadministración de remifentanilo debido a sinergia 5.

Trampas Comunes a Evitar

Hipotensión prolongada inadvertida:

• No subestimar la importancia de duraciones acumuladas >30 minutos de PAM <60 mmHg, incluso si son episodios intermitentes 1
• Implementar alarmas de presión arterial con umbrales individualizados 3

Uso excesivo de monitoreo invasivo:

• No colocar catéter de arteria pulmonar rutinariamente en pacientes de riesgo bajo-moderado 1
• El monitoreo invasivo excesivo aumenta costos e intervenciones sin beneficio demostrado 1

Objetivos glucémicos demasiado estrictos:

• Evitar objetivos <6.1 mmol/L (110 mg/dL) que aumentan riesgo de hipoglucemia sin beneficio adicional 1

Ventilación no protectora:

• No usar volúmenes tidales >8 mL/kg de peso corporal predicho 1
• Siempre incluir PEEP en la estrategia ventilatoria 1