How do you choose the right double-lumen (DL) tube size for an adult patient undergoing lung surgery, considering factors such as patient size, lung anatomy, and medical history?

Selección del Tubo de Doble Lumen en Cirugía Torácica

Tamaño Recomendado Basado en Sexo

La recomendación estándar es utilizar tubos de 35 Fr para mujeres y 37 Fr para hombres, con tamaños 0.5 mm menores o mayores disponibles para ajustes según sea necesario 1. Este enfoque basado en el sexo representa el consenso actual entre anestesiólogos torácicos y minimiza el trauma de la vía aérea 2.

Principios Fundamentales para la Selección

Evitar Tubos Sobredimensionados

• Los tubos sobredimensionados causan trauma de la vía aérea, requieren múltiples intentos de inserción y aumentan la manipulación de la vía aérea 1
• El consenso general favorece el uso de tamaños más pequeños para prevenir lesiones traqueobronquiales 2
• Los tubos grandes son particularmente problemáticos en vías aéreas difíciles, requiriendo potencialmente múltiples intentos 3

Factores que NO Predicen Confiablemente el Tamaño

• La altura, peso, diámetro traqueal y diámetro del bronquio principal izquierdo muestran correlaciones débiles con el tamaño óptimo del tubo en poblaciones asiáticas 4
• No existen guías definitivas en la literatura para seleccionar el tamaño basándose únicamente en parámetros anatómicos 2
• A pesar de métodos computacionales avanzados que utilizan múltiples parámetros corporales, la predicción del tamaño sigue siendo menos precisa que la predicción de la profundidad de inserción 5

Lateralidad del Tubo: Izquierdo vs Derecho

Preferencia por Tubos del Lado Izquierdo

• Los tubos del lado izquierdo son preferidos para la mayoría de los procedimientos torácicos 1
• Estos tubos requieren reposicionamiento con menor frecuencia que los del lado derecho 3
• El malposicionamiento ocurre en aproximadamente 4.2% de los casos, con mayor riesgo en pacientes más bajos, mujeres y cuando se usan tubos más pequeños 1, 6

Consideraciones para Tubos del Lado Derecho

• Los tubos del lado derecho requieren confirmación endoscópica obligatoria para asegurar la ventilación del lóbulo superior derecho 1, 6
• Existe riesgo de oclusión con falla en la ventilación del lóbulo superior derecho cuando se coloca en el bronquio principal derecho 3, 6

Confirmación de la Posición: Aspecto Crítico

Limitaciones de la Confirmación Clínica

• La confirmación clínica sola tiene sensibilidad y especificidad pobres, con malposicionamiento ocurriendo hasta en 39.5% de los casos 1, 6, 7
• La auscultación clínica es insuficiente para detectar malposicionamiento 6, 7

Broncoscopia Obligatoria

• La broncoscopia de fibra óptica es mandatoria para confirmar la colocación correcta del tubo, incluso cuando se utiliza confirmación clínica 1
• La broncoscopia debe estar inmediatamente disponible si hay cualquier preocupación sobre la posición óptima 3
• Se requiere bloqueo neuromuscular profundo confirmado por estimulador de nervio periférico antes de la broncoscopia 1, 6
• La broncoscopia permite visualizar la orientación del manguito bronquial, la anatomía del lado derecho y confirmar que el extremo distal del lumen bronquial está por encima del bronquio principal izquierdo 1, 6

Situaciones de Alto Riesgo

Aneurismas Aórticos Torácicos

• En casos de aneurismas aórticos torácicos grandes, la colocación forzada del tubo endobronquial se ha asociado con ruptura del aneurisma, y debe considerarse un método alternativo de aislamiento pulmonar 1, 6
• Los tubos endobronquiales del lado izquierdo deben usarse con precaución cuando aneurismas aórticos torácicos descendentes grandes comprimen o distorsionan el bronquio principal izquierdo 6

Ventilación Postoperatoria Prolongada

• Los tubos de doble lumen son demasiado voluminosos para ventilación prolongada, y los pacientes que requieren ventilación continua deben cambiarse a un tubo de lumen único al final de la cirugía 1, 6
• Esta decisión debe tomarse después de evaluar cuidadosamente el grado de edema de la vía aérea, ya que los procedimientos torácicos se asocian con edema facial y laríngeo significativo 6

Manejo del Manguito

• La presión de inflado del manguito debe monitorizarse y limitarse a menos de 20-25 cm H₂O 1
• El tamaño ideal del tubo se define como aquel que proporciona un sello casi completo del lumen bronquial sin inflado del manguito 2

Verificación Después del Posicionamiento

• Debe repetirse la confirmación broncoscópica después del posicionamiento lateral para asegurar que la posición del tubo no ha cambiado 3, 6
• El desplazamiento intraoperatorio es más común con bloqueadores bronquiales que con tubos de doble lumen 3