What are the recommendations for the use of a double lumen (DL) tube in patients requiring independent lung ventilation due to conditions such as severe pneumonia, bronchopleural fistula, or during thoracic surgery?

Recomendaciones para el Uso de Tubos de Doble Lumen

El tubo de doble lumen es el método más eficiente para el aislamiento pulmonar en cirugía torácica en manos experimentadas, pero requiere confirmación broncoscópica obligatoria después de la intubación y después del posicionamiento lateral del paciente para garantizar la seguridad. 1, 2

Selección del Tubo y Preparación

Elección del Lado del Tubo

• Prefiera tubos de doble lumen del lado izquierdo para la mayoría de los procedimientos torácicos, ya que tienen menor incidencia de malposición y no requieren alineación precisa con el bronquio del lóbulo superior derecho 2
• Los tubos del lado derecho requieren confirmación endoscópica obligatoria para asegurar la ventilación del lóbulo superior derecho 3, 2
• Los tubos del lado izquierdo se colocan accidentalmente en el bronquio principal derecho en aproximadamente 4.2% de los casos, con mayor riesgo en pacientes de menor estatura, mujeres y con tamaños de tubo más pequeños 3

Preparación del Equipo

• Tenga disponibles tubos de tamaños 0.5 mm más pequeños y más grandes inmediatamente para ajustar según sea necesario 2
• Prepare dos pinzas, un filtro HEPA viral adicional, y broncoscopio flexible antes de comenzar 1
• Minimice el número de personal presente en el quirófano durante la intubación (mínimo: anestesiólogo, asistente de vía aérea, y asistente de quirófano) 1

Técnica de Intubación

Pre-oxigenación y Bloqueo Neuromuscular

• Realice pre-oxigenación durante 3 minutos o hasta alcanzar una fracción de oxígeno tele-espiratoria >90% antes de todas las intervenciones de la vía aérea 1
• Todas las intervenciones de la vía aérea deben realizarse después de asegurar un bloqueo neuromuscular adecuado, evaluado con un estimulador de nervio periférico 1
• Libere la presión positiva dentro del circuito respiratorio abriendo la válvula de limitación de presión ajustable y discontinuando la ventilación con presión positiva antes de todas las intervenciones de la vía aérea 1

Confirmación Clínica Inicial

• Después de la intubación traqueal con un tubo de doble lumen del lado izquierdo, comience la confirmación clínica sin pinza aplicada y confirme la entrada de aire bilateral con ventilación manual 1
• Infle el manguito bronquial y verifique la entrada de aire unilateral izquierda 1
• La confirmación clínica usando auscultación tiene sensibilidad y especificidad deficientes, con malposición en hasta 39.5% de los casos cuando se usa sola sin broncoscopia 3, 2, 4

Confirmación Broncoscópica (OBLIGATORIA)

Preparación para Broncoscopia

• La broncoscopia fibroóptica es obligatoria para confirmar la colocación correcta del tubo de doble lumen, incluso cuando se utiliza confirmación clínica 3, 2, 4
• Confirme el bloqueo neuromuscular profundo usando un estimulador de nervio periférico antes de la broncoscopia para minimizar la generación de aerosoles 1, 3
• Abra la válvula de limitación de presión ajustable y discontinúe la ventilación antes de pinzar la luz traqueal del tubo de doble lumen 1

Técnica de Broncoscopia Segura

• Pinze la luz traqueal del tubo de doble lumen y la pieza angular conectada a la luz traqueal antes de desconectar 1
• Desconecte la pieza angular sin generación de aerosoles 1
• Aplique un filtro HEPA viral a la luz traqueal y retire la pinza de la luz traqueal en el tubo de doble lumen para liberar presión del pulmón a través del filtro HEPA (esto debe requerir solo unos segundos) 1
• Retire el filtro HEPA y realice broncoscopia para confirmar la colocación del tubo, orientación del manguito bronquial y anatomía del lado derecho 1, 3
• Infle el manguito bronquial bajo visión directa 1

Verificación Post-Posicionamiento

• Repita la confirmación broncoscópica después del posicionamiento lateral del paciente para asegurar que la posición del tubo no ha cambiado 1, 3, 2
• Más de un tercio de los tubos de doble lumen requieren reposicionamiento después del posicionamiento del paciente, con 48 de 93 desplazamientos siendo críticos en un estudio prospectivo 4

Manejo del Manguito

• Monitoree y limite la presión de inflado del manguito a menos de 20-25 cm H₂O para prevenir lesión de la mucosa bronquial 2
• Infle el manguito bronquial bajo visión broncoscópica directa cuando sea posible 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Vía Aérea Difícil

• Los tamaños más grandes de tubos de doble lumen causan trauma, requiriendo múltiples intentos y manipulación de la vía aérea 3, 2
• Considere técnicas alternativas como bloqueadores bronquiales a través de un tubo de un solo lumen en pacientes con vía aérea difícil conocida 1
• El videolaringoscopio puede ofrecer un método efectivo de colocación de tubo de doble lumen en pacientes con vía aérea difícil potencial 5

Pacientes que Requieren Ventilación Postoperatoria

• Los tubos de doble lumen son demasiado voluminosos para ventilación continua/prolongada, requiriendo cambio a tubo de un solo lumen al final de la cirugía en pacientes que necesitan ventilación continua 1, 3, 2
• El intercambio de tubos conlleva un riesgo significativo de generación de aerosoles y deterioro clínico 1
• Considere usar un tubo de un solo lumen con bloqueador bronquial desde el inicio en pacientes ya intubados transferidos al quirófano o que requerirán ventilación mecánica postoperatoria 1

Contraindicaciones Anatómicas

• Use tubos de doble lumen del lado izquierdo con precaución cuando aneurismas aórticos torácicos descendentes grandes comprimen o distorsionan el bronquio principal izquierdo, ya que la colocación endobronquial forzada se ha asociado con ruptura de aneurisma aórtico torácico 3
• Cuando se encuentre distorsión severa de la vía aérea, puede requerirse usar un tubo diferente o método de aislamiento pulmonar 3

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Malposición No Detectada

• No confíe únicamente en la confirmación clínica: la malposición ocurre en hasta 39.5% de casos cuando se usa solo confirmación clínica sin broncoscopia 3, 2, 4
• Tenga broncoscopia disponible inmediatamente; si hay alguna preocupación de que el tubo no está en la posición óptima, la broncoscopia inmediata es esencial 1

Complicaciones Relacionadas con el Tamaño

• Evite usar tamaños excesivamente grandes que aumentan el trauma y requieren múltiples intentos 3, 2
• Los tubos del lado derecho son significativamente más propensos a malposición que los del lado izquierdo 4

Desplazamiento Durante el Posicionamiento

• Nunca asuma que el tubo permanece en posición después del posicionamiento lateral 1, 4
• El desplazamiento después del posicionamiento del paciente ocurre en aproximadamente 46.5% de los casos, con más de la mitad siendo críticos 4

Falla en la Ventilación del Lóbulo Superior Derecho

• La oclusión con falla para ventilar el lóbulo superior derecho puede ocurrir cuando el tubo está situado en el bronquio principal derecho 1, 3
• Los tubos del lado derecho requieren confirmación endoscópica obligatoria de la posición del tubo para asegurar la ventilación del lóbulo superior derecho 3, 2