Análisis del Caso Clínico: Hemorragia Gastrointestinal
Padecimiento Actual e Integración Diagnóstica
El paciente presenta hemorragia gastrointestinal que requiere evaluación inmediata del estado hemodinámico mediante el índice de choque (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica), siendo un valor >1 indicativo de inestabilidad hemodinámica que predice desenlaces adversos y requiere intervención urgente. 1, 2
La presentación clínica debe clasificarse inicialmente como hemorragia gastrointestinal alta versus baja. Si el paciente presenta melena, esto típicamente indica sangrado del tracto gastrointestinal superior y requiere endoscopia digestiva alta como primer estudio diagnóstico. 3 La presencia de hipotensión ortostática indica pérdida sanguínea significativa que requiere admisión a la unidad de cuidados intensivos. 1, 3
Para pacientes hemodinámicamente estables, se debe calcular la escala de Oakland (que incluye edad, género, admisión previa por hemorragia gastrointestinal baja, hallazgos del tacto rectal, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y nivel de hemoglobina). 1, 2 Un puntaje de Oakland ≤8 puntos permite el alta segura para investigación ambulatoria urgente, mientras que un puntaje >8 puntos requiere hospitalización para colonoscopia. 1
Los antecedentes de relevancia crítica incluyen: uso de anticoagulantes (warfarina, anticoagulantes orales directos), antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel), enfermedad cardiovascular previa, episodios previos de sangrado gastrointestinal, y comorbilidades significativas, ya que la mortalidad en hemorragia gastrointestinal se relaciona más con las comorbilidades que con la exanguinación per se. 1, 2
Manejo Inicial en Urgencias
Reanimación Hemodinámica
Para pacientes clínicamente estables que requieren transfusión de glóbulos rojos, se deben utilizar umbrales restrictivos de transfusión (hemoglobina gatillo de 70 g/L con objetivo de 70-90 g/L post-transfusión) a menos que el paciente tenga antecedente de enfermedad cardiovascular, en cuyo caso se debe usar un gatillo de 80 g/L con objetivo de 100 g/L. 4, 1, 2
La reanimación con líquidos intravenosos debe iniciarse inmediatamente con el objetivo de normalizar la presión arterial y frecuencia cardíaca. 3 Se debe transfundir plasma fresco congelado si el INR >1.5 y plaquetas si el recuento plaquetario <50,000/µL. 1, 3
Los criterios de admisión a UCI incluyen: presencia de hipotensión ortostática, disminución del hematocrito ≥6%, requerimiento de transfusión >2 unidades de glóbulos rojos, sangrado activo continuo, o inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva. 1
Manejo de Anticoagulación y Antiagregación
Para pacientes en tratamiento con warfarina, se debe interrumpir la terapia inmediatamente en la presentación. 4, 2 En casos de hemorragia gastrointestinal inestable, la anticoagulación debe revertirse con concentrado de complejo protrombínico y vitamina K. 4, 2 Para pacientes con bajo riesgo trombótico, la warfarina debe reiniciarse entre 7 a 15 días después de la hemorragia, ya que reiniciarla antes de este período resulta en un aumento al doble de la tasa de resangrado. 4, 2
Para pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos (DOACs), se debe interrumpir la terapia inmediatamente en la presentación. 4 En la mayoría de los casos de hemorragia gastrointestinal baja es suficiente suspender el medicamento, reanimar al paciente y esperar a que los efectos anticoagulantes se disipen. 4 Para hemorragia severa que amenaza la vida con DOACs, se debe considerar tratamiento con inhibidores como idarucizumab (para dabigatrán) o andexanet (para inhibidores del factor Xa). 4 El reinicio de DOACs debe considerarse a un máximo de 7 días después de la hemorragia. 4
Para pacientes en tratamiento con aspirina para profilaxis primaria, la aspirina debe discontinuarse permanentemente. 1, 2, 3 Para pacientes con aspirina para prevención secundaria, la aspirina no debe suspenderse rutinariamente; si se suspende, debe reiniciarse tan pronto como se logre la hemostasia. 1, 2, 3 En el contexto de hemorragia gastrointestinal baja severa, puede ser necesario discontinuar temporalmente la terapia antiagregante, pero esto debe limitarse al clopidogrel (u otro inhibidor P2Y12), continuando la aspirina. 4 El inhibidor P2Y12 debe reiniciarse dentro de un máximo de 5 días debido al alto riesgo de trombosis después de este tiempo. 4, 2
Para pacientes con alto riesgo trombótico (válvula cardíaca metálica protésica en posición mitral, fibrilación auricular con válvula cardíaca protésica o estenosis mitral, <3 meses después de tromboembolismo venoso), se debe considerar terapia con heparina de bajo peso molecular a las 48 horas después de la hemorragia. 4
Abordaje Diagnóstico Según Estado Hemodinámico
Pacientes Hemodinámicamente Inestables (Índice de Choque >1)
Para pacientes hemodinámicamente inestables o con sospecha de sangrado activo, se debe realizar angiotomografía computarizada (angio-TC) inmediatamente, ya que proporciona el medio más rápido y menos invasivo para localizar el sangrado antes de cualquier intervención terapéutica. 1, 2, 3 La angio-TC tiene una tasa de positividad del 94% en pacientes con hemorragia gastrointestinal baja. 1
Posterior a una angio-TC positiva, se debe realizar angiografía con catéter y embolización lo antes posible para maximizar las posibilidades de éxito (dentro de 60 minutos para pacientes hemodinámicamente inestables en centros con radiología intervencionista 24/7). 1, 2, 3
La colonoscopia está explícitamente contraindicada como abordaje inicial cuando los pacientes tienen índice de choque >1 o permanecen inestables después de la reanimación, reservándose para pacientes estables o después de localización exitosa y estabilización vía angiografía. 1 Esta es una trampa común que debe evitarse.
Si no se identifica una fuente gastrointestinal baja, se debe considerar endoscopia digestiva alta, ya que la inestabilidad hemodinámica puede indicar una fuente gastrointestinal alta. 1, 3
Pacientes Hemodinámicamente Estables
Para pacientes hemodinámicamente estables con puntaje de Oakland >8, se debe realizar colonoscopia como procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección. 1 El tacto rectal debe realizarse como parte de la evaluación inicial para confirmar sangre en heces y excluir patología anorrectal. 1, 2, 3
Tratamiento Intrahospitalario Según Guías Internacionales
Manejo Endoscópico
La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección para sangrado agudo y crónico en pacientes estables. 5 Las técnicas endoscópicas modernas, como terapia de inyección, termocoagulación y dispositivos mecánicos, promueven efectivamente la hemostasia. 5
Manejo Angiográfico
La embolización transcatéter proporciona tiempo para estabilizar al paciente y preparar el intestino, ambos contribuyen a mejores resultados quirúrgicos si la cirugía finalmente se vuelve necesaria. 1 La angiografía se utiliza si la colonoscopia falla o no puede realizarse. 5
Manejo Quirúrgico
Ningún paciente debe proceder a laparotomía de emergencia a menos que se haya hecho todo esfuerzo para localizar el sangrado mediante modalidades radiológicas y/o endoscópicas, excepto bajo circunstancias excepcionales. 4, 1 La laparotomía para hemorragia gastrointestinal baja aguda se realiza cuando las medidas endoscópicas o de intervención radiológica han fallado. 4
Proceder a laparotomía sin localización de la fuente del sangrado puede ser particularmente desafiante, y dado el perfil de riesgo bien establecido de la cirugía de emergencia, debe evitarse. 4 La colectomía subtotal de emergencia es un método efectivo y definitivo para tratar hemorragia gastrointestinal baja masiva no localizada, pero su morbilidad y mortalidad asociadas limitan su utilidad. 4
La resección segmentaria ciega y la colectomía subtotal de emergencia están asociadas con tasas sustanciales de resangrado (hasta 33%) y mortalidad (33-57%). 1 La tasa de mortalidad operatoria general para cirugía de emergencia por hemorragia gastrointestinal baja es del 10%, con tasas de mortalidad para colectomía abdominal total que oscilan entre 27-33%. 1
La cirugía debe ser realizada idealmente por cirujanos colorrectales que sean capaces de realizar colonoscopia sobre la mesa, o en colaboración con endoscopistas médicos. 4
Si el paciente permanece inestable a pesar de reanimación agresiva, se debe proceder directamente a cirugía en lugar de continuar con estudios diagnósticos adicionales. 1, 3
Pronóstico
La mortalidad en hemorragia gastrointestinal está generalmente relacionada con las comorbilidades más que con la exanguinación, con una mortalidad intrahospitalaria del 3.4% en general, pero aumentando al 18% para hemorragia gastrointestinal baja de inicio intrahospitalario y al 20% para pacientes que requieren ≥4 unidades de glóbulos rojos. 1, 2, 3
Varios factores pueden contribuir a mayor mortalidad, curso severo de sangrado y sangrado recurrente, incluyendo edad avanzada, comorbilidad, isquemia intestinal, sangrado como resultado de un proceso separado, e inestabilidad hemodinámica. 5
El sangrado del colon es usualmente menos dramático que la hemorragia gastrointestinal alta y es autolimitado en la mayoría de los casos. 5 Sin embargo, la evaluación rápida y la reanimación son vitales, al igual que la estratificación del riesgo de la severidad del sangrado, la participación temprana del equipo multidisciplinario y el acceso oportuno a endoscopia. 6
La embolización o las técnicas endoscópicas modernas promueven efectivamente la hemostasia, y la cirugía es el abordaje final para sangrado severo. 5 La tasa de resangrado después de embolización es del 23% con una mortalidad a 30 días del 31% versus una mortalidad del 9% para embolización donde hubo extravasación activa. 4