Manejo del Dolor Severo en Cáncer de Próstata con Sangrado Gastrointestinal
En pacientes con cáncer de próstata y sangrado gastrointestinal activo, se debe evitar completamente el uso de AINEs y anticoagulantes, priorizando opioides fuertes (morfina, hidromorfona u oxicodona) combinados con acetaminofén, mientras se maneja el sangrado con medidas endoscópicas, radioterapia paliativa o ácido tranexámico según la causa y pronóstico del paciente. 1, 2
Evaluación Inicial del Sangrado
El sangrado gastrointestinal en pacientes con cáncer avanzado frecuentemente se asume que proviene del tumor, pero más de un tercio de los casos son de causas no malignas tratables como várices, úlcera péptica, angiectasias o desgarros de Mallory-Weiss. 1
- Realizar endoscopia urgente en pacientes con hematemesis o melena para identificar la fuente del sangrado 1
- Considerar que el sangrado puede ser por invasión tumoral directa del recto (especialmente si hay masa rectal palpable), metástasis gástricas (raro pero reportado), o coagulopatía por coagulación intravascular diseminada (CID) asociada al cáncer prostático avanzado 3, 4, 5
- Evaluar laboratorios: hemograma completo, perfil de coagulación, función renal y hepática 1
Manejo del Dolor: Contraindicaciones Absolutas
Los AINEs están absolutamente contraindicados en presencia de sangrado gastrointestinal activo debido al riesgo sinérgico de hemorragia grave cuando se combinan con anticoagulantes o en presencia de lesiones mucosas. 6, 4
- El ketorolaco y otros AINEs pueden causar ulceración gastrointestinal y sangrado sin síntomas de advertencia 6
- Un caso reportado documentó recurrencia de sangrado gastrointestinal en paciente con metástasis gástrica de cáncer prostático mientras usaba ibuprofeno 4
- Los AINEs también aumentan el riesgo de sangrado cuando hay trombocitopenia asociada 4
Algoritmo de Manejo del Dolor
Paso 1: Opioides Fuertes como Base
- Iniciar morfina oral como primera línea para dolor severo, con dosis de rescate para dolor irruptivo 1, 2
- Alternativas efectivas: hidromorfona u oxicodona en formulaciones de liberación normal y modificada 1, 2
- Administrar en horario fijo, no "según necesidad" para dolor crónico 1, 7
- La vía oral es preferida; si se requiere vía parenteral, la dosis equivalente es 1/3 de la dosis oral 1
Paso 2: Agregar Acetaminofén
- Combinar con acetaminofén 500-1000 mg cada 4-6 horas (máximo 4000 mg/día) para efecto analgésico aditivo 2, 8
- El acetaminofén no tiene toxicidad gastrointestinal y es seguro en presencia de sangrado 8
- Esta combinación puede reducir los requerimientos de opioides 2, 8
Paso 3: Manejo del Sangrado Tumoral
Para sangrado por tumor identificable:
- Embolización angiográfica si se identifica punto de sangrado 1
- Radioterapia externa paliativa es altamente efectiva para controlar sangrado tumoral y dolor por invasión local o metástasis óseas 1, 2
- Tratamiento endoscópico con inyección de epinefrina y cauterización bipolar para lesiones accesibles 1, 4
- Coagulación con láser YAG para desbulking tumoral recurrente (aunque cada vez menos disponible) 1
Para pacientes con pronóstico corto:
- Enfoque pragmático con transfusiones recurrentes según necesidad 1
- Ácido tranexámico puede ser apropiado, aunque conlleva riesgo aumentado de trombosis 1
Paso 4: Intervenciones Adicionales según Localización
Si hay metástasis óseas dolorosas:
- Referir urgentemente para radioterapia paliativa, que es altamente efectiva y frecuentemente subutilizada 2
Si hay dolor visceral abdominal persistente:
- Considerar bloqueo del plexo celíaco, que reduce significativamente el dolor por infiltración tumoral y permite disminuir dosis de opioides 2
Si hay obstrucción intestinal maligna:
- Corticosteroides y octreótido como primera línea 1
- Gastrostomía de ventilación paliativa puede mejorar calidad de vida en ausencia de enfermedad peritoneal extensa 1
Monitoreo y Ajustes
- Evaluar intensidad del dolor en cada visita usando escalas visuales análogas (EVA) o escalas numéricas 1, 8
- Nunca suspender opioides abruptamente si se agregan otras modalidades; la reducción debe ser progresiva (30-50% por semana) si mejora el control del dolor 2
- Monitorear función renal y hepática si eventualmente se considera reintroducir AINEs después de resolver el sangrado 1, 2
Errores Comunes a Evitar
- No usar AINEs, aspirina o ketorolaco en presencia de sangrado gastrointestinal activo - el riesgo de hemorragia grave es inaceptable 6, 4
- No retrasar la radioterapia paliativa para metástasis óseas o sangrado tumoral - es una intervención altamente efectiva 1, 2
- No asumir que todo sangrado es tumoral sin evaluación endoscópica - un tercio son causas tratables no malignas 1
- No olvidar soporte con hierro parenteral temprano en pacientes con sangrado crónico 1