Manejo del Fecaloma Refractario a Extracción Manual
Cuando la extracción manual falla, el siguiente paso es administrar enemas de retención con aceite mineral seguidos de polietilenglicol (PEG) oral una vez que el colon distal esté parcialmente vaciado, y si esto falla, proceder con fragmentación endoscópica o intervención quirúrgica según la presencia de complicaciones. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Optimización de la Extracción Manual
- Administrar analgesia y ansiolíticos adecuados antes de repetir el intento de desimpactación digital, ya que el dolor y la ansiedad pueden limitar el éxito del procedimiento 1, 2
- Posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo para facilitar el acceso 2
- Utilizar lubricación generosa durante la fragmentación digital 2
Paso 2: Enemas de Retención (Primera Línea Post-Falla Manual)
- Administrar enemas de retención con aceite mineral para lubricar y ablandar la masa fecal residual 1, 2
- El enema debe retenerse por al menos 30 minutos para lograr máxima efectividad 1
- Los enemas de agua tibia también pueden facilitar el paso del fecaloma 2
Contraindicaciones críticas para enemas: neutropenia, íleo paralítico, obstrucción intestinal completa, cirugía colorrectal o ginecológica reciente, trauma anorrectal reciente, o dolor abdominal no diagnosticado 1, 2
Paso 3: Polietilenglicol Oral
- Una vez que el colon distal esté parcialmente vaciado con la desimpactación y enemas, administrar soluciones de polietilenglicol (PEG) con electrolitos para ablandar o lavar las heces remanentes 1, 2
- El PEG es preferible a otros laxativos osmóticos en este contexto 1
Paso 4: Fragmentación Endoscópica (Si Falla Tratamiento Conservador)
- La colonoscopia permite fragmentación endoscópica del fecaloma cuando las medidas conservadoras han fallado 3, 4
- Técnicas reportadas incluyen inyección de bebidas carbonatadas (Coca-Cola) directamente en el fecaloma para fragmentarlo, con casos exitosos documentados 3, 4
- La irrigación con bebida carbonatada a través de sonda rectal también ha mostrado éxito en fecalomas refractarios 4
- Esta opción evita la cirugía en casos seleccionados sin signos de perforación o necrosis 3
Paso 5: Intervención Quirúrgica (Indicaciones Específicas)
Indicaciones absolutas para cirugía:
- Signos de perforación intestinal o peritonitis 2, 5
- Úlceras estercorales con sangrado significativo 2
- Obstrucción intestinal completa que no responde a tratamiento conservador 6, 7
- Inestabilidad hemodinámica 8
- Necrosis intestinal documentada 2
Procedimiento quirúrgico:
- Laparotomía con enterotomía y remoción del fecaloma es el abordaje estándar 6, 7
- En casos de fecalomas de intestino delgado (raros pero posibles), la resección puede ser necesaria 6, 7
Evaluación de Complicaciones Antes de Proceder
Realizar evaluación clínica e imagenológica para descartar:
- Perforación colónica: buscar neumoperitoneo en radiografía simple o TC 8, 2
- Úlceras estercorales: pueden causar sangrado rectal o perforación por necrosis por presión 2, 5
- Obstrucción urinaria: el efecto de masa puede comprimir vejiga y uréteres 2
- Deshidratación severa y alteraciones electrolíticas: evaluar signos vitales ortostáticos, taquicardia, mucosas secas 9
La TC abdominal es el estudio de elección para confirmar la localización del fecaloma, evaluar complicaciones y planificar el abordaje terapéutico 8, 9
Prevención de Recurrencia (Crítico)
Implementar régimen intestinal de mantenimiento inmediatamente después de la resolución:
- Laxantes osmóticos (PEG 17g diario preferido) o laxantes estimulantes (senna, bisacodyl) como base de la terapia continua 1, 2
- Meta: una evacuación no forzada cada 1-2 días 8, 2
- Evitar laxantes formadores de bolo (psyllium) en pacientes con movilidad limitada o constipación inducida por opioides 2
- En pacientes con constipación inducida por opioides refractaria, considerar metilnaltrexona 0.15 mg/kg subcutáneo cada dos días 8
Consideraciones Especiales en Obstrucción Intestinal
Si el paciente presenta obstrucción intestinal concomitante:
- Descartar obstrucción mecánica completa antes de administrar laxantes orales o enemas 8, 1
- En obstrucción maligna del colon izquierdo, los stents metálicos autoexpandibles pueden ser paliativos o puente a cirugía electiva 8
- La cirugía de emergencia está indicada si hay signos de isquemia, perforación o inestabilidad hemodinámica 8
Errores Comunes a Evitar
- No administrar enemas en pacientes neutropénicos o con sospecha de perforación - riesgo de sepsis o peritonitis 1, 2
- No usar laxativos que contengan magnesio en pacientes con insuficiencia renal - riesgo de hipermagnesemia 2
- No retrasar la cirugía cuando hay signos de perforación o necrosis - la mortalidad aumenta significativamente con el retraso 2, 5
- No olvidar implementar profilaxis de recurrencia - la tasa de recurrencia es alta sin régimen de mantenimiento 2, 5