What is the treatment for a patient presenting with polymorphic ventricular tachycardia?

Tratamiento de la Taquicardia Ventricular Polimórfica

El tratamiento de la taquicardia ventricular polimórfica depende críticamente de identificar primero si el paciente está hemodinámicamente inestable (requiere cardioversión inmediata) y segundo, determinar el mecanismo subyacente mediante la evaluación del intervalo QT, ya que el tratamiento correcto para un subtipo puede ser letal para otro.

Evaluación Inicial Urgente

Primero, determine la estabilidad hemodinámica:

• Si hay hipotensión, alteración del estado mental, dolor torácico, insuficiencia cardíaca aguda o signos de shock, el paciente está hemodinámicamente inestable 1
• La cardioversión eléctrica con sedación apropiada debe realizarse inmediatamente en cualquier paciente con TV polimórfica hemodinámicamente inestable 1

Segundo, obtenga un ECG de 12 derivaciones para evaluar el intervalo QT:

• Esta evaluación es absolutamente crítica porque determina completamente el tratamiento farmacológico 1
• Busque evidencia de isquemia miocárdica aguda en el ECG y por historia clínica 1

Algoritmo de Tratamiento Según el Mecanismo

TV Polimórfica con QT Prolongado (Torsades de Pointes)

Para Torsades de Pointes adquirida (QT prolongado por fármacos o alteraciones electrolíticas):

• Magnesio intravenoso es el tratamiento de primera línea, con evidencia de 5 estudios que demuestran reducción de recurrencias 1
• Suspenda inmediatamente todos los fármacos que prolongan el QT (quinidina, procainamida, amiodarona, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos) 2
• Corrija agresivamente las alteraciones electrolíticas, especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia 3
• Marcapasos temporal con sobreestimulación (overdrive pacing) a frecuencias de 100-140 latidos/minuto si el magnesio no es efectivo, con evidencia de 7 estudios 1, 2
• Isoproterenol intravenoso puede utilizarse cuando no está contraindicado por isquemia o hipertensión, con evidencia de 4 estudios 1

Advertencia crítica: La lidocaína y la cardioversión eléctrica son efectivas solo en episodios cortos y únicos de Torsades de Pointes 2

Para Torsades de Pointes congénita (síndrome de QT largo familiar):

• Betabloqueadores intravenosos son el tratamiento de elección, con evidencia de 2 series de casos de prevención secundaria 1
• Magnesio intravenoso puede reducir recurrencias, basado en series de casos pediátricos 1
• Marcapasos temporal con sobreestimulación (atrial o ventricular) 1

TV Polimórfica con QT Corto (Asociada a Isquemia)

Para TV polimórfica secundaria a isquemia miocárdica aguda:

• Betabloqueadores intravenosos son el tratamiento farmacológico de primera línea, con evidencia de un estudio de tamaño moderado que demuestra eficacia 1
• La revascularización coronaria urgente mediante angiografía es prioritaria, ya que la isquemia es el mecanismo subyacente 3, 4
• Advertencia crítica: El magnesio intravenoso NO es efectivo para TV polimórfica asociada a isquemia, según un estudio pequeño 1
• La angiografía coronaria inmediata debe considerarse en TV polimórfica recurrente que degenera en fibrilación ventricular 3

Caso especial - Isquemia sin elevación de troponina:

• La TV polimórfica puede ocurrir con estenosis coronaria crítica incluso sin elevación de troponina, particularmente en angina inestable 4
• No descarte isquemia crítica basándose únicamente en troponinas negativas si hay síntomas de esfuerzo y arritmias 4

TV Polimórfica de Causa Desconocida

Para TV polimórfica en el contexto de disfunción ventricular izquierda severa o cardiopatía estructural:

• Amiodarona intravenosa debe considerarse solo si los episodios son frecuentes y no pueden controlarse con cardioversión sucesiva 3
• Dosis de amiodarona: 150 mg en 10 minutos como carga, seguido de infusión de mantenimiento 5
• Betabloqueadores deben administrarse tempranamente para prevenir arritmias recurrentes 3

Tratamiento de Soporte y Prevención de Recurrencias

Después de la estabilización inicial:

• Identifique y corrija causas reversibles: isquemia continua, revascularización incompleta, alteraciones electrolíticas, fármacos proarrítmicos 3
• La revascularización coronaria completa y urgente es la terapia primaria cuando la isquemia es el mecanismo directo de la TV 3
• Considere ablación con catéter en centro especializado seguida de implante de DAI para TV/FV recurrente o tormenta eléctrica a pesar de tratamiento médico óptimo 3

Errores Críticos que Debe Evitar

Contraindicaciones absolutas:

• NUNCA use bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, diltiazem) para taquicardia de QRS ancho de origen desconocido, especialmente con disfunción miocárdica 6, 7, 3
• NUNCA use antiarrítmicos clase IC en cardiopatía estructural o infarto previo debido al riesgo aumentado de mortalidad 3
• NO use procainamida, quinidina o amiodarona en Torsades de Pointes - estos fármacos prolongan el QT y pueden ser letales 2
• No asuma que un nuevo infarto causó la TV cuando hay elevaciones modestas de enzimas cardíacas con TV/FV sostenida 3

Advertencia sobre infusiones de amiodarona:

• Las infusiones de amiodarona intravenosa a concentraciones y velocidades mucho mayores que las recomendadas han resultado en necrosis hepatocelular y falla renal aguda, llevando a la muerte 5
• Para infusiones mayores de 1 hora, no exceda concentraciones de 2 mg/mL a menos que use catéter venoso central 5

Consideraciones Especiales

TV polimórfica catecolaminérgica (CPVT):

• Causada por variantes patogénicas en el gen del receptor de rianodina cardíaco (RYR2) 8
• Caracterizada por arritmias ventriculares bidireccionales o polimórficas provocadas por ejercicio o emoción 8
• Requiere estrategias terapéuticas específicas incluyendo betabloqueadores de por vida 8

Síndrome de Brugada:

• El isoproterenol puede atenuar la elevación del ST asociada con síndrome de Brugada, basado en extrapolación de series de casos pequeñas 1
• Los antiarrítmicos clase IA empeoran la elevación del ST en Brugada 1