Metformine et Polykystose Rénale
La metformine peut être utilisée chez les patients atteints de polykystose rénale (PKR) avec un DFGe ≥30 mL/min/1,73 m², mais les données spécifiques à la PKR suggèrent une prudence accrue, particulièrement en cas de fonction rénale altérée.
Recommandations Basées sur le DFGe
Les directives KDIGO 2022 établissent des seuils clairs pour l'utilisation de la metformine selon la fonction rénale 1:
DFGe ≥60 mL/min/1,73 m²
- Continuer la dose standard de metformine (jusqu'à 2550 mg/jour) 1
- Surveillance de la fonction rénale au moins annuellement 1
DFGe 45-59 mL/min/1,73 m²
- Continuer la dose actuelle dans la plupart des cas 1
- Augmenter la fréquence de surveillance du DFGe tous les 3-6 mois 1
- Considérer une réduction de dose dans certaines conditions (risque de déplétion volémique, insuffisance cardiaque) 1
DFGe 30-44 mL/min/1,73 m²
- Réduire la dose de moitié 1
- Ne pas initier la metformine à ce niveau de fonction rénale 1, 2
- Surveillance du DFGe tous les 3-6 mois 1
DFGe <30 mL/min/1,73 m²
Considérations Spécifiques à la Polykystose Rénale
Données de Sécurité dans la PKR
Les études cliniques chez les patients atteints de PKR montrent un profil de sécurité acceptable mais avec des nuances importantes:
- Une étude de faisabilité a démontré que la metformine était sûre et bien tolérée chez 51 patients atteints de PKR avec DFGe 50-80 mL/min/1,73 m², sans cas d'acidose lactique 3
- Cependant, seulement 50% des participants ont toléré la dose complète (2000 mg/jour), principalement en raison d'effets gastro-intestinaux 3
- Une étude roumaine sur 34 patients PKR (stades 1-5 de MRC) a confirmé un bon profil de sécurité sans cas d'acidose lactique, mais 63,6% des événements indésirables étaient gastro-intestinaux 4
Préoccupations Spécifiques
Attention critique: Des données précliniques récentes (2022) montrent que la metformine peut accélérer la progression kystique dans des modèles murins de PKR avec déficience en Pkd1, associée à une accumulation de lactate et activation de voies pro-prolifératives 5. Bien que ces résultats soient issus de modèles animaux, ils suggèrent une prudence particulière dans les stades avancés de la maladie.
Surveillance Renforcée pour les Patients PKR
Monitoring de la Fonction Rénale
- DFGe <60 mL/min/1,73 m²: Surveillance tous les 3-6 mois 1
- DFGe ≥60 mL/min/1,73 m²: Surveillance au moins annuelle 1
Surveillance de la Vitamine B12
- Contrôler les niveaux de vitamine B12 après plus de 4 ans de traitement 1
Situations Nécessitant un Arrêt Temporaire
- Arrêter temporairement pendant les maladies aiguës pouvant compromettre la fonction rénale (sepsis, déshydratation sévère, diarrhée/vomissements importants) 6
- Arrêter avant les procédures avec produit de contraste iodé chez les patients avec DFGe 30-60 mL/min/1,73 m² ou antécédents de maladie hépatique, alcoolisme ou insuffisance cardiaque 2
- Réévaluer le DFGe 48 heures après la procédure avant de reprendre 2
Alternatives Thérapeutiques
Si la metformine doit être arrêtée ou réduite significativement 1:
Première Ligne
- Agonistes du récepteur GLP-1 à action prolongée (préférés) 1
Deuxième Ligne
- Inhibiteurs de la DPP-4 avec ajustement de dose selon la fonction rénale 1
Pour DFGe <30 mL/min/1,73 m²
- L'insuline devient l'option principale pour le contrôle glycémique 1
Pièges à Éviter
- Ne pas utiliser uniquement la créatinine sérique pour guider l'utilisation de la metformine; toujours calculer le DFGe 6
- Ne pas ignorer les symptômes gastro-intestinaux chez les patients PKR, qui peuvent être plus fréquents que dans la population générale 3, 4
- Ne pas continuer la metformine si le DFGe chute en dessous de 30 mL/min/1,73 m², même si le patient la tolère bien 1, 2
- Réévaluer régulièrement le rapport bénéfice-risque chez les patients PKR avec fonction rénale déclinante, particulièrement entre 30-45 mL/min/1,73 m² 1