Tratamiento Inicial de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en Adultos
Pacientes Ambulatorios Sin Comorbilidades
Para adultos previamente sanos sin comorbilidades, amoxicilina 1 g vía oral tres veces al día durante 5-7 días es el tratamiento de primera línea preferido 1, 2.
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día es una alternativa aceptable, aunque con evidencia de menor calidad 1, 2.
- Los macrólidos (azitromicina o claritromicina) solo deben usarse en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos esté documentada como <25%, ya que las tasas de resistencia del 30-40% son comunes en muchas regiones 1, 2.
Pacientes Ambulatorios Con Comorbilidades
Para pacientes con comorbilidades (EPOC, diabetes, enfermedad cardíaca/hepática/renal crónica, malignidad) o uso reciente de antibióticos, se recomienda terapia combinada con β-lactámico más macrólido o monoterapia con fluoroquinolona respiratoria 1, 3.
Opciones de Terapia Combinada:
- Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día MÁS azitromicina 500 mg el día 1, luego 250 mg diariamente por 5-7 días 1.
- Alternativas de β-lactámicos: cefpodoxima o cefuroxima, siempre combinados con macrólido 4, 1.
Monoterapia con Fluoroquinolona:
- Levofloxacino 750 mg vía oral diariamente O moxifloxacino 400 mg vía oral diariamente por 5-7 días 1, 3.
- Advertencia crítica: Las fluoroquinolonas deben reservarse para pacientes con alergias a β-lactámicos o indicaciones específicas debido a preocupaciones sobre resistencia y eventos adversos graves 1, 2.
Pacientes Hospitalizados Fuera de UCI
Para pacientes hospitalizados sin severidad de UCI, existen dos regímenes igualmente efectivos con recomendación fuerte y evidencia de alta calidad: terapia combinada β-lactámico más macrólido O monoterapia con fluoroquinolona respiratoria 1, 5.
Régimen Preferido de Combinación:
- Ceftriaxona 1-2 g IV diariamente MÁS azitromicina 500 mg IV o vía oral diariamente 1, 5.
- β-lactámicos alternativos: cefotaxima 1-2 g IV cada 8 horas o ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas, siempre combinados con macrólido 4, 1.
Monoterapia Alternativa:
- Levofloxacino 750 mg IV diariamente O moxifloxacino 400 mg IV diariamente 1, 6.
- Las revisiones sistemáticas demuestran menos fallas clínicas y discontinuaciones del tratamiento con fluoroquinolonas respiratorias comparadas con combinaciones β-lactámico/macrólido 1.
Consideraciones de Administración:
- La primera dosis de antibiótico DEBE administrarse en el departamento de emergencias inmediatamente después del diagnóstico, ya que la administración retrasada más allá de 8 horas aumenta la mortalidad a 30 días en un 20-30% 1, 5.
- Cambiar de terapia IV a oral cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, mejorando clínicamente, capaz de tomar medicamentos orales y tenga función gastrointestinal normal, típicamente para el día 2-3 de hospitalización 1, 2.
Neumonía Severa Requiriendo Admisión a UCI
Para todos los pacientes de UCI, la terapia combinada con β-lactámico más azitromicina O fluoroquinolona respiratoria es obligatoria—la monoterapia es inadecuada para enfermedad severa 1, 3.
Régimen Preferido:
- Ceftriaxona 2 g IV diariamente (o cefotaxima 1-2 g IV cada 8 horas o ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas) MÁS azitromicina 500 mg IV diariamente 1, 5.
- Alternativa: β-lactámico MÁS levofloxacino 750 mg IV diariamente O moxifloxacino 400 mg IV diariamente 1, 3.
Cobertura para Pseudomonas (Solo con Factores de Riesgo):
Agregar cobertura antipseudomónica solo cuando estén presentes factores de riesgo específicos: enfermedad pulmonar estructural, hospitalización reciente con antibióticos IV en los últimos 90 días, o aislamiento respiratorio previo de P. aeruginosa 1, 3.
- β-lactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem) MÁS ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas O levofloxacino 750 mg IV diariamente MÁS aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg IV diariamente) 1.
Cobertura para MRSA (Solo con Factores de Riesgo):
Agregar cobertura para MRSA solo cuando estén presentes factores de riesgo específicos: infección/colonización previa por MRSA, hospitalización reciente con antibióticos IV, neumonía post-influenza o infiltrados cavitarios en imágenes 1, 3.
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (nivel objetivo 15-20 mg/mL) O linezolid 600 mg IV cada 12 horas agregado al régimen base 1.
Duración del Tratamiento
Tratar por un mínimo de 5 días y hasta que el paciente esté afebril por 48-72 horas sin más de un signo de inestabilidad clínica 1, 2, 5.
- La duración típica para neumonía adquirida en la comunidad no complicada es de 5-7 días totales 1, 2, 5.
- Extender la duración a 14-21 días para patógenos específicos: Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus o bacilos entéricos gramnegativos 1, 2.
Pruebas Diagnósticas para Pacientes Hospitalizados
Obtener hemocultivos y cultivos de esputo antes de iniciar antibióticos en todos los pacientes hospitalizados 1, 2.
- Realizar pruebas de antígeno urinario para Legionella pneumophila serogrupo 1 en neumonía severa o pacientes de UCI 1.
- Todos los pacientes deben ser evaluados para COVID-19 e influenza cuando estos virus sean comunes en la comunidad 5.
Errores Críticos a Evitar
- Nunca usar monoterapia con macrólidos en áreas donde la resistencia neumocócica a macrólidos exceda el 25%, ya que esto conduce a falla del tratamiento 1, 2.
- Evitar el uso indiscriminado de fluoroquinolonas en neumonía ambulatoria no complicada debido a advertencias de la FDA sobre eventos adversos graves y preocupaciones de resistencia 1, 2.
- No agregar cobertura antipseudomónica o para MRSA empíricamente sin factores de riesgo específicos documentados, ya que esto proporciona cobertura más amplia de lo necesario 4, 1.
- Evitar extender la terapia más allá de 7 días en pacientes que responden sin indicaciones específicas, ya que esto aumenta el riesgo de resistencia antimicrobiana 1, 2.
- Para pacientes alérgicos a penicilina, la fluoroquinolona respiratoria es la alternativa preferida 1.