Ambroxol, Bromhexina y Acetilcisteína: Recomendaciones Basadas en Evidencia
Recomendación Principal
Los agentes mucocinéticos (ambroxol, bromhexina, acetilcisteína) NO están recomendados para el tratamiento de la tos en bronquitis aguda o crónica, ya que no han demostrado efectos consistentes favorables sobre la tos y su frecuencia e intensidad son independientes de las propiedades del moco. 1
Evidencia de Ineficacia para el Tratamiento de la Tos
Acetilcisteína
- La acetilcisteína ha sido encontrada inactiva contra la tos en pacientes con bronquitis crónica según las guías del American College of Chest Physicians (ACCP). 1, 2
- La frecuencia e intensidad de la tos pueden ser independientes de las propiedades del moco en pacientes con bronquitis crónica, lo que explica por qué modificar la viscosidad del moco no mejora la tos. 1
- No hay efectos consistentes favorables de los agentes mucocinéticos sobre la tos asociada con bronquitis aguda (Grado de recomendación I - evidencia insuficiente). 1
Bromhexina
- La bromhexina fue inactiva para modificar la tos en tres estudios de pacientes con bronquitis crónica o bronquiectasias, aunque disminuyó el volumen o espesor del esputo. 1
- Solo un estudio con población mucho mayor mostró actividad, sugiriendo que el efecto sobre la tos es pequeño y requiere grupos grandes para detectarse. 1
- La bromhexina no está aprobada para uso en Estados Unidos. 1
Ambroxol
- Un estudio mostró que ambroxol combinado con amoxicilina mejoró el aclaramiento de la tos en 90% (p=0.001), pero los síntomas de tos fueron similares al grupo control (no significativo). 1
- La evidencia sugiere que puede mejorar características del esputo pero no necesariamente la frecuencia o severidad de la tos. 1
Recomendación Formal del ACCP
Recomendación 8: En pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda, debido a que no hay efecto favorable consistente de los agentes mucocinéticos sobre la tos, NO están recomendados. 1
- Calidad de evidencia: Razonable
- Beneficio: Conflictivo
- Grado de recomendación: I (insuficiente)
Alternativas Terapéuticas Efectivas
Para Tos Sintomática
- Antitusivos (codeína o dextrometorfano) pueden ser ocasionalmente útiles para alivio sintomático a corto plazo de la tos (Grado C). 1, 2
- Ipratropio bromuro inhalado debe ofrecerse para mejorar la tos en pacientes estables con bronquitis crónica (Grado A). 2
Para Broncoespasmo Asociado
- Broncodilatadores β2-agonistas de acción corta pueden controlar el broncoespasmo y aliviar la disnea, lo que en algunos pacientes también puede reducir la tos crónica (Grado A). 2
- En adultos selectos con bronquitis aguda y sibilancias acompañando la tos, el tratamiento con β2-agonistas puede ser útil (Grado C). 1
Consideraciones Especiales sobre Dosificación
Si se decide usar acetilcisteína (a pesar de la evidencia limitada)
Según la FDA, para nebulización: 3
- Solución al 20%: 3-5 mL cada 6-8 horas (3-4 veces al día)
- Solución al 10%: 6-10 mL cada 6-8 horas (3-4 veces al día)
- Por instilación directa: 1-2 mL de solución al 10-20% cada 1-4 horas
Contexto de uso potencial
- La acetilcisteína oral (600 mg dos veces al día) puede considerarse para prevención de exacerbaciones en EPOC moderado-severo con exacerbaciones recurrentes a pesar de terapia inhalada óptima, pero esto NO es para tratamiento de tos. 4
Advertencias Importantes
- Estos medicamentos pueden ser seguros pero no efectivos para la tos: Los estudios muestran que aunque pueden modificar las propiedades del esputo, esto no se traduce en mejoría clínica de la tos. 1
- La acetilcisteína inhalada puede causar broncoespasmo, particularmente en pacientes con vías aéreas reactivas. 4
- Otras modalidades terapéuticas son más útiles para manejar la tos en pacientes con bronquitis crónica. 1, 2
Conclusión Práctica
En lugar de prescribir mucolíticos para tos productiva, considere: