Manejo Inicial de Trombocitopenia Severa con Cálculo Ureteral Obstructivo
La ureteroscopia (URS) es el tratamiento de primera línea para pacientes con cálculos ureterales que requieren intervención urgente en el contexto de trombocitopenia severa o diátesis hemorrágica no corregida, ya que puede realizarse de manera segura sin necesidad de normalizar el recuento plaquetario. 1
Evaluación Inicial Urgente
Determinar la severidad de la obstrucción y presencia de infección:
- Si hay fiebre, leucocitosis o signos de sepsis: La presencia de infección con obstrucción ureteral constituye una emergencia urológica que requiere drenaje inmediato independientemente del recuento plaquetario 1
- Realizar urocultivo antes de cualquier intervención: La bacteriuria no tratada puede progresar a urosepsis cuando se combina con obstrucción del tracto urinario 1
- Evaluar función renal contralateral: Determinar si el riñón contralateral funciona normalmente, ya que esto influye en la urgencia del tratamiento 1
Definir el grado de trombocitopenia:
- Plaquetas ≥50,000/μL: Procedimientos urológicos pueden realizarse sin modificaciones 1, 2
- Plaquetas 25,000-50,000/μL: Requiere consideraciones especiales pero URS sigue siendo factible 1, 2
- Plaquetas <25,000/μL: Situación de alto riesgo que requiere manejo multidisciplinario urgente 2
Algoritmo de Manejo Según Recuento Plaquetario
Plaquetas ≥50,000/μL
Proceder directamente con ureteroscopia sin necesidad de transfusión plaquetaria profiláctica: 1
- La URS puede realizarse de manera segura a este nivel plaquetario sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado 1
- No retrasar el tratamiento definitivo si hay obstrucción sintomática, infección o deterioro de función renal 1
- Administrar antibióticos apropiados si hay sospecha o confirmación de infección antes de la intervención 1
Plaquetas 25,000-50,000/μL
La URS sigue siendo la opción preferida, pero considerar soporte transfusional: 1, 2
- Transfundir plaquetas para mantener recuento ≥40,000-50,000/μL durante el procedimiento si hay características de alto riesgo (infección activa, anatomía compleja, cálculo impactado) 2
- El umbral de 40,000/μL es apropiado para procedimientos urológicos invasivos 2
- Evitar litotricia extracorpórea (SWL) a este nivel plaquetario debido al riesgo de sangrado retroperitoneal 1
Plaquetas <25,000/μL con Obstrucción Infectada
Esta es una emergencia que requiere drenaje inmediato pero NO procedimiento definitivo: 1, 2
- Colocar catéter doble J o nefrostomía percutánea para drenaje urgente 1, 3
- Si se encuentra pus durante la instrumentación, se debe colocar stent o nefrostomía y abortar el procedimiento 1
- Cultivar la orina purulenta e iniciar antibióticos de amplio espectro 1
- Diferir el tratamiento definitivo del cálculo hasta que el recuento plaquetario se recupere >50,000/μL 1, 2
Plaquetas <25,000/μL sin Infección
Considerar manejo conservador inicial si el paciente está estable: 1, 2
- Observación con evaluaciones periódicas es una opción para cálculos <10 mm con síntomas controlados y sin evidencia clínica de sepsis 1
- Terapia médica expulsiva (MET) con alfabloqueadores puede intentarse si el dolor está bien controlado 1, 4
- Seguimiento con estudios de imagen periódicos para monitorear posición del cálculo y evaluar hidronefrosis 1
- Tratar la trombocitopenia subyacente mientras se observa el cálculo 2
Consideraciones Críticas sobre Anticoagulación
Si el paciente requiere anticoagulación terapéutica (por ejemplo, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar):
- Plaquetas ≥50,000/μL: Administrar anticoagulación terapéutica completa con heparina de bajo peso molecular (HBPM) sin soporte transfusional 2, 5
- Plaquetas 25,000-50,000/μL: Reducir HBPM al 50% de dosis terapéutica o usar dosis profiláctica 2, 5
- Plaquetas <25,000/μL: Suspender temporalmente la anticoagulación 2, 5
- Evitar anticoagulantes orales directos (DOACs) con plaquetas <50,000/μL por falta de datos de seguridad 2, 5
Errores Comunes a Evitar
No realizar "basketing ciego": La extracción de cálculos con canastilla sin visualización endoscópica directa está contraindicada por el riesgo de lesión ureteral 1
No asumir que la trombocitopenia es una contraindicación absoluta para URS: A diferencia de SWL y nefrolitotomía percutánea, la URS puede realizarse de manera segura en pacientes con diátesis hemorrágica 1
No retrasar el drenaje en presencia de infección: La obstrucción ureteral con infección puede progresar rápidamente a urosepsis y requiere drenaje urgente independientemente del recuento plaquetario 1, 3
No normalizar las plaquetas como objetivo de tratamiento: El objetivo es mantener plaquetas ≥40,000-50,000/μL para procedimientos, no normalizar el recuento 2
No ignorar la función renal contralateral: La obstrucción unilateral puede causar insuficiencia renal aguda incluso con riñón contralateral aparentemente normal debido a absorción de toxinas 3
Manejo de la Trombocitopenia Subyacente
Investigar y tratar la causa de la trombocitopenia mientras se maneja el cálculo: 2
- Revisar medicamentos que puedan causar trombocitopenia 2
- Evaluar para trombocitopenia inmune (PTI) si es trombocitopenia aislada 2
- Si plaquetas <30,000/μL con sangrado mucoso: Iniciar corticosteroides (prednisona 1-2 mg/kg/día) o inmunoglobulina intravenosa (0.8-1 g/kg dosis única) 2
- Monitorear recuento plaquetario diariamente hasta que esté estable o mejorando 2
Resumen del Algoritmo de Decisión
- Evaluar urgencia: ¿Hay infección/sepsis? ¿Deterioro de función renal? ¿Dolor incontrolable?
- Determinar recuento plaquetario: ≥50,000 vs 25,000-50,000 vs <25,000/μL
- Si hay infección + obstrucción: Drenaje urgente (stent o nefrostomía) independientemente de plaquetas 1, 3
- Si plaquetas ≥50,000/μL sin infección: URS como tratamiento definitivo 1
- Si plaquetas 25,000-50,000/μL sin infección: URS con soporte transfusional para mantener ≥40,000/μL 2
- Si plaquetas <25,000/μL sin infección: Manejo conservador o drenaje temporal, diferir tratamiento definitivo 1, 2