Tratamiento de la Falla Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (FEpEF)
Terapia Modificadora de Enfermedad de Primera Línea
Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) son el tratamiento de primera línea para todos los pacientes con FEpEF, con evidencia sólida de reducción de hospitalizaciones por falla cardíaca y eventos cardiovasculares compuestos. 1, 2
Dapagliflozina redujo el punto final compuesto de empeoramiento de falla cardíaca y muerte cardiovascular en 18% (HR 0.82; IC 95%: 0.73-0.92) y las hospitalizaciones por falla cardíaca en 23% (HR 0.77; IC 95%: 0.67-0.89) en el ensayo DELIVER 1, 2
Empagliflozina redujo la hospitalización por falla cardíaca o muerte cardiovascular en 21% (HR 0.79; IC 95%: 0.69-0.90) en el ensayo EMPEROR-PRESERVED 1, 2
Verificar que la TFGe sea >30 mL/min/1.73m² para dapagliflozina y >60 mL/min/1.73m² para empagliflozina antes de iniciar 2
Manejo de Síntomas con Diuréticos
Los diuréticos de asa deben usarse en la dosis efectiva más baja para controlar la congestión, ortopnea y disnea paroxística nocturna. 3, 1, 2
Iniciar con furosemida 20-40 mg oral diariamente, ajustando según síntomas y peso diario 3
Titular la dosis de diurético basándose en el estado de volumen y síntomas antes de considerar estrategias de diuréticos combinados 1, 2
Si la respuesta es inadecuada a pesar de aumentos de dosis, considerar cambiar a otro diurético de asa (bumetanida 0.5-1.0 mg o torasemida 5-10 mg) o agregar una tiazida para bloqueo secuencial del nefrón 3, 1
Precaución crítica: Evitar la diuresis excesiva que puede causar hipotensión y deterioro de la función renal, lo cual reduce el gasto cardíaco en pacientes con FEpEF 3, 1
Opciones Farmacológicas Adicionales
Antagonistas de Receptores Mineralocorticoides (ARM)
Espironolactona tiene una recomendación Clase 2b y puede considerarse particularmente en pacientes con FEVI en el rango inferior de preservación (40-50%) 1, 2
Espironolactona redujo las hospitalizaciones por falla cardíaca (HR 0.83; IC 95%: 0.69-0.99) en el ensayo TOPCAT, aunque no redujo el punto final primario compuesto 1
Monitorear potasio, función renal y electrolitos regularmente al usar ARM 1, 2
Inhibidores de Angiotensina-Neprilisina (ARNI)
Sacubitrilo/valsartán tiene una recomendación Clase 2b y puede considerarse para pacientes seleccionados, particularmente mujeres y aquellos con FEVI 45-57% 1, 2
El ensayo PARAGON-HF no alcanzó significancia estadística en el punto final primario (razón de tasa 0.87; IC 95%: 0.75-1.01; p=0.06), pero análisis de subgrupos mostraron beneficio potencial en mujeres (razón de tasa 0.73; IC 95%: 0.59-0.90) y pacientes con FEVI por debajo de la mediana 1
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Iniciar inmediatamente: Inhibidor de SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) 1, 2
Controlar congestión: Diuréticos de asa en la dosis mínima efectiva 3, 1, 2
Considerar agregar: Espironolactona si FEVI está en el rango 40-50% 1, 2
Evaluar para sacubitrilo/valsartán: Si el paciente es mujer o tiene FEVI 45-57% 1, 2
Manejo de Comorbilidades
El control óptimo de comorbilidades impacta significativamente los resultados en FEpEF. 1, 2
Hipertensión
Diabetes
- Priorizar inhibidores de SGLT2 para control glucémico dado su beneficio adicional en falla cardíaca 1, 2
Fibrilación Auricular
- Prescribir anticoagulación basada en puntaje CHA₂DS₂-VASc 4
- Control de frecuencia ventricular con betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio limitadores de frecuencia (verapamilo) 3
Isquemia Miocárdica
- Tratamiento adecuado de isquemia es importante 3
Intervenciones No Farmacológicas
Programas de entrenamiento físico supervisado (recomendación Clase 1) para mejorar capacidad funcional y calidad de vida 1, 2
Restricción de sodio a <2-3 g/día 2
Programas multidisciplinarios de falla cardíaca para todos los pacientes 1
Errores Comunes a Evitar
No tratar a los pacientes con FEpEF igual que aquellos con fracción de eyección reducida, ya que la respuesta a las terapias difiere significativamente 1, 2
Evitar diltiazem o verapamilo en pacientes con FEpEF, ya que aumentan el riesgo de empeoramiento de falla cardíaca y hospitalización 2
No pasar por alto la importancia de manejar comorbilidades, que impactan significativamente los resultados 1, 2
Evitar diuresis excesiva que puede causar hipotensión y empeoramiento de función renal 3, 1
Monitoreo y Seguimiento
Evaluar regularmente el estado de volumen, función renal y electrolitos, especialmente con terapia ARM 1, 2
Monitorear síntomas y capacidad funcional para guiar ajustes de tratamiento 1
Considerar monitores implantables de arteria pulmonar en pacientes seleccionados para optimizar el estado de volumen 1
Opciones de Tratamiento Avanzado
Considerar referencia a un equipo especializado en falla cardíaca avanzada para pacientes con FEpEF avanzada refractaria a terapias estándar 1
El trasplante cardíaco puede considerarse en pacientes elegibles con FEpEF avanzada 1
Nota Importante sobre Mortalidad
Ningún tratamiento ha demostrado de manera convincente reducir la mortalidad en FEpEF. 3, 1 Los inhibidores de SGLT2 tienen la evidencia más sólida para reducir resultados cardiovasculares compuestos, impulsados principalmente por reducciones en hospitalizaciones por falla cardíaca en lugar de mortalidad sola 1. El objetivo actual de la terapia en FEpEF es aliviar síntomas, mejorar calidad de vida y reducir hospitalizaciones 1.