Prise en charge de la toux chronique chez l'enfant avec légère fièvre et sans production
Pour un enfant présentant une toux chronique (>4 semaines) avec légère fièvre et sans production de mucus, je recommande d'obtenir une radiographie thoracique et une spirométrie (si l'âge le permet), puis d'initier un essai d'antibiotiques de 2 semaines ciblant les bactéries respiratoires communes si la toux devient humide, ou d'évaluer pour l'asthme si la toux reste sèche avec des caractéristiques évocatrices. 1
Évaluation initiale systématique
La définition et l'approche diagnostique sont essentielles. La toux chronique chez l'enfant est définie comme une toux quotidienne durant plus de 4 semaines. 1 Cette durée est critique car elle distingue la toux aiguë post-virale (qui se résout généralement en 1-3 semaines) de la toux chronique nécessitant une investigation systématique. 2
Les investigations de première ligne sont obligatoires:
- Radiographie thoracique pour exclure les anomalies structurelles 1
- Spirométrie (pré et post-bronchodilatateur) si l'enfant a ≥6 ans 1, 3
- Évaluation des caractéristiques de la toux (sèche vs humide) car cela détermine l'algorithme de prise en charge 1
Algorithme de prise en charge basé sur les caractéristiques de la toux
Si la toux devient humide/productive
L'American College of Chest Physicians recommande fortement un traitement antibiotique empirique. Pour les enfants avec toux chronique humide sans signes d'alarme spécifiques (comme toux lors de l'alimentation, hippocratisme digital), administrez 2 semaines d'antibiotiques ciblant Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, et Moraxella catarrhalis selon les sensibilités locales. 1, 3
Protocole de traitement antibiotique:
- Si la toux se résout après 2 semaines: diagnostiquez une bronchite bactérienne prolongée (PBB) 1
- Si la toux persiste après 2 semaines: continuez 2 semaines supplémentaires d'antibiotiques appropriés 1
- Si la toux persiste après 4 semaines d'antibiotiques: effectuez des investigations supplémentaires (bronchoscopie flexible avec cultures quantitatives et/ou tomodensitométrie thoracique) 1
Si la toux reste sèche/non-productive
Évaluez pour l'asthme si des caractéristiques évocatrices sont présentes. Recherchez: sibilances, intolérance à l'exercice, symptômes nocturnes, ou antécédents familiaux d'atopie. 3 Pour les enfants >6 ans avec suspicion d'asthme, considérez un test d'hyperréactivité bronchique. 1
Évitez l'approche empirique sans caractéristiques spécifiques. L'American College of Chest Physicians recommande fermement de ne PAS utiliser une approche empirique visant à traiter le syndrome de toux des voies aériennes supérieures, le reflux gastro-œsophagien, et/ou l'asthme à moins que d'autres caractéristiques cohérentes avec ces conditions soient présentes. 1 Cette recommandation de Grade 1A est basée sur des preuves de haute qualité montrant que les traitements empiriques sans diagnostic spécifique sont inefficaces et retardent le diagnostic approprié.
Considérations importantes pour la légère fièvre
La présence de fièvre légère avec toux chronique nécessite une vigilance accrue. Bien que la fièvre puisse accompagner la bronchite bactérienne prolongée, recherchez des signes d'alarme spécifiques:
- Fièvre persistante ≥39°C pendant 3+ jours consécutifs nécessite une évaluation urgente 2
- Toux lors de l'alimentation, hippocratisme digital, ou retard de croissance indiquent une maladie sous-jacente nécessitant des investigations immédiates (bronchoscopie, évaluation pour aspiration, évaluation immunologique) 1, 3
Tests à NE PAS effectuer systématiquement
L'American College of Chest Physicians recommande de ne pas effectuer de tests supplémentaires de routine tels que: tests cutanés allergiques, Mantoux, bronchoscopie, ou tomodensitométrie thoracique. Ces tests doivent être individualisés selon le contexte clinique et les symptômes/signes spécifiques de l'enfant. 1
Exception importante: Effectuez des tests pour Bordetella pertussis si la coqueluche est cliniquement suspectée (toux paroxystique, vomissements post-tussifs, ou whoop inspiratoire). 1
Pièges courants à éviter
Ne présumez jamais que les étiologies communes de toux chronique chez l'adulte sont communes chez l'enfant. L'âge et le contexte clinique (pays, région) doivent être pris en considération. 1 Cette recommandation de Grade 1B souligne que l'approche pédiatrique doit être distincte de celle des adultes.
Si un essai empirique est utilisé basé sur des caractéristiques cohérentes avec un diagnostic hypothétique, l'essai doit être d'une durée limitée définie afin de confirmer ou réfuter le diagnostic hypothétique. 1 Cela évite les traitements prolongés inefficaces.
Identifiez et éliminez l'exposition à la fumée de tabac environnementale, qui exacerbe les symptômes respiratoires. 3
Quand référer
Considérez une référence en pneumologie pédiatrique pour: