Dosis de Macrólidos para Tos Ferina (Pertussis)
Dosis Pediátricas
La azitromicina es el macrólido de primera línea para todos los grupos de edad pediátricos, con dosis específicas según la edad del paciente. 1, 2
Lactantes menores de 1 mes
- Azitromicina: 10 mg/kg/día por 5 días 1, 2
- La azitromicina es preferida sobre eritromicina debido al riesgo significativamente menor de estenosis pilórica hipertrófica infantil (IHPS) 2, 3
- Claritromicina y eritromicina NO están recomendadas en este grupo de edad por la asociación con IHPS 1, 2
Lactantes y niños de 1-5 meses
- Azitromicina: 10 mg/kg/día por 5 días 1, 2, 3
- Alternativa: Claritromicina 15 mg/kg/día (máximo 1 g/día) dividida en 2 dosis por 7 días 1
- Monitorear signos de IHPS aunque el riesgo con azitromicina es bajo 3
Niños ≥6 meses
- Azitromicina: 10 mg/kg (máximo 500 mg) el día 1, seguido de 5 mg/kg/día (máximo 250 mg) los días 2-5 1, 2
- Alternativa: Claritromicina 15 mg/kg/día (máximo 1 g/día) dividida en 2 dosis por 7 días 1
- Alternativa: Eritromicina 40-50 mg/kg/día dividida en 3-4 dosis por 14 días 1
Agente alternativo para niños >2 meses
- Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMZ): Trimetoprim 8 mg/kg/día + Sulfametoxazol 40 mg/kg/día dividido en 2 dosis por 14 días 1
- Indicado cuando hay contraindicación a macrólidos o resistencia a macrólidos (rara <1%) 1, 2
- Contraindicado en menores de 2 meses por riesgo de kernicterus 1
Dosis en Adultos
La azitromicina es el tratamiento de primera línea en adultos con el régimen de 5 días. 1, 2
Régimen estándar
- Azitromicina: 500 mg el día 1, seguido de 250 mg/día los días 2-5 1, 2
- Alternativa: Claritromicina 1 g/día dividida en 2 dosis (500 mg cada 12 horas) por 7 días 1
- Alternativa: Eritromicina 1-2 g/día dividida en 3-4 dosis por 14 días 1, 2
Agente alternativo en adultos
- TMP-SMZ: Trimetoprim 320 mg/día + Sulfametoxazol 1,600 mg/día dividido en 2 dosis por 14 días 1
- Usar en pacientes con contraindicación a macrólidos 1, 2
Ajuste en Insuficiencia Renal
La claritromicina requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, mientras que la azitromicina no requiere ajuste rutinario. 1
Claritromicina
- Con función hepática normal pero insuficiencia renal: ajustar dosis y/o intervalo entre dosis 1
- Sin ajuste necesario si función renal es normal 1
Azitromicina
- Insuficiencia renal leve-moderada (TFG 10-80 mL/min): No requiere ajuste (aumento de AUC solo 4.2%) 4
- Insuficiencia renal severa (TFG <10 mL/min): Usar con precaución (aumento de AUC 35% y Cmax 61%) 4
- No hay recomendaciones específicas de ajuste de dosis en las guías CDC para insuficiencia renal 1
TMP-SMZ
- Prescribir con precaución en insuficiencia renal 1
- Mantener ingesta adecuada de líquidos para prevenir cristaluria 1
Consideraciones Críticas de Seguridad
Interacciones medicamentosas importantes
- Eritromicina y claritromicina (NO azitromicina) inhiben el citocromo P450 (CYP3A), causando interacciones con múltiples fármacos 1, 2
- Contraindicados con astemizol, cisaprida, pimozida, terfenadina por riesgo de arritmias cardíacas 1
- Claritromicina puede elevar niveles de: ciclosporina, carbamazepina, digoxina, warfarina, estatinas, benzodiazepinas, sildenafil 1
- Azitromicina: obtener ECG basal si el paciente toma citalopram u otros fármacos que prolongan QTc 2
Administración de azitromicina
- NO administrar simultáneamente con antiácidos que contengan aluminio o magnesio (reducen absorción) 2, 3
- Administrar al menos 1 hora antes o 2 horas después de antiácidos 2
Precauciones especiales
- Insuficiencia hepática: Usar claritromicina con precaución; azitromicina también requiere precaución 1, 2
- Embarazo: Azitromicina y eritromicina son Categoría B (preferidas); claritromicina es Categoría C (evitar) 1
- Lactancia: TMP-SMZ contraindicado en madres lactantes de bebés <2 meses 1
Momento Óptimo del Tratamiento
Iniciar antibióticos inmediatamente ante sospecha clínica sin esperar confirmación de cultivo. 2
- El tratamiento temprano (fase catarral, primeras 2 semanas) elimina rápidamente B. pertussis de la nasofaringe y disminuye paroxismos de tos 2
- El tratamiento tardío (fase paroxística, >3 semanas) tiene beneficio clínico limitado pero está indicado para prevenir transmisión 2
- Los antibióticos NO alteran el curso clínico una vez establecida la tos paroxística 3
- Aislar al paciente por 5 días después de iniciar antibióticos 2, 3
Profilaxis Post-Exposición
Usar los mismos regímenes antibióticos y dosis que para tratamiento. 1, 2
- Administrar a todos los contactos cercanos dentro de 21 días de exposición 2
- Priorizar: lactantes <12 meses, mujeres en tercer trimestre, trabajadores de salud con exposición conocida 1, 2
- Contactos asintomáticos que reciben profilaxis no requieren exclusión del trabajo 1
Ventajas Comparativas de los Macrólidos
La azitromicina tiene igual eficacia que eritromicina con mejor tolerabilidad y adherencia. 2, 5, 6
- Azitromicina y claritromicina tienen farmacocinética superior con vida media tisular más prolongada 2
- Régimen más corto (5-7 días vs 14 días) mejora adherencia significativamente 5, 6
- Efectos secundarios gastrointestinales menos frecuentes y severos con azitromicina 6
- Claritromicina tiene 45% de eventos adversos vs 62% con eritromicina 6