Fosfatasa Alcalina Elevada: Significado y Manejo
¿Qué Significa una Fosfatasa Alcalina Elevada?
Una fosfatasa alcalina (FA) elevada indica principalmente enfermedad hepatobiliar colestásica, enfermedad ósea, o malignidad infiltrativa, y requiere evaluación sistemática para identificar la causa subyacente. 1
La FA se produce principalmente en el hígado, pero también se encuentra en hueso, intestinos, riñones y glóbulos blancos 1. Los niveles fisiológicamente más altos ocurren durante la infancia (debido al crecimiento óseo) y el embarazo 1, 2.
Causas Principales de FA Elevada
Causas Hepáticas (Más Comunes)
- Enfermedades colestásicas del hígado: colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, colestasis inducida por medicamentos, y obstrucción parcial del conducto biliar 1, 2
- Obstrucción biliar extrahepática: coledocolitiasis (piedras en el conducto biliar común), obstrucción maligna, estenosis biliares 1, 2
- Enfermedades infiltrativas del hígado: metástasis hepáticas, sarcoidosis, amiloidosis 1, 2
- Sepsis: puede causar elevaciones extremadamente altas de FA (>1000 U/L) incluso con bilirrubina normal 3
- Malignidad: en un estudio, el 57% de pacientes con FA elevada aislada tenían malignidad subyacente (61 con infiltración hepática, 52 con metástasis óseas, 34 con ambas) 4
Causas No Hepáticas
- Enfermedad ósea: enfermedad de Paget, metástasis óseas, fracturas 1, 2
- Recambio óseo alto: especialmente en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis 5
- Causas fisiológicas: infancia y embarazo 1, 2
Algoritmo Diagnóstico Paso a Paso
Paso 1: Determinar el Origen (Hepático vs. No Hepático)
Mida la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) para confirmar el origen hepático de la FA elevada 1:
- GGT elevada = origen hepático confirmado 1, 2
- GGT normal = sugiere origen óseo u otra fuente no hepática 1, 2
Si la GGT no está disponible, considere medir isoenzimas de FA o 5'-nucleotidasa 1.
Paso 2: Si el Origen es Hepático
Obtenga pruebas hepáticas completas: ALT, AST, bilirrubina total y directa, albúmina, tiempo de protrombina 1
Realice ultrasonido abdominal como imagen de primera línea para evaluar 1:
- Conductos intrahepáticos o extrahepáticos dilatados
- Cálculos biliares o coledocolitiasis
- Lesiones hepáticas infiltrativas o masas
Si el ultrasonido es negativo pero la FA permanece elevada, proceda con resonancia magnética (RM) con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), que es superior para detectar 1:
- Anormalidades biliares intrahepáticas
- Colangitis esclerosante primaria
- Enfermedad de conductos pequeños
Paso 3: Consideraciones Especiales Según el Contexto Clínico
Revise cuidadosamente los medicamentos del paciente, especialmente en adultos mayores, ya que la lesión hepática colestásica inducida por medicamentos representa hasta el 61% de los casos en pacientes ≥60 años 2
En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y FA elevada, sospeche colangitis esclerosante primaria y obtenga CPRM de alta calidad 1, 2
Si hay dolor óseo localizado o síntomas óseos con GGT normal, considere gammagrafía ósea 1, 2
Paso 4: Si el Origen es Óseo (GGT Normal)
- Mida fosfatasa alcalina específica de hueso (B-ALP) si está disponible 2
- En mujeres posmenopáusicas, la FA elevada generalmente se debe a alto recambio óseo; el tratamiento con bifosfonatos disminuye la FA 5
- Considere gammagrafía ósea si hay dolor óseo localizado o sospecha de metástasis 1, 2
Clasificación por Severidad y Urgencia
- Elevación leve: <5 veces el límite superior normal (LSN) 1
- Elevación moderada: 5-10 veces LSN - requiere evaluación acelerada 1
- Elevación severa: >10 veces LSN - requiere evaluación urgente debido a alta asociación con patología grave 1, 3
Las elevaciones extremadamente altas (>1000 U/L) se ven con mayor frecuencia en sepsis, obstrucción maligna y SIDA 3.
Manejo Según la Causa
El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente de la FA elevada, no a la anormalidad de laboratorio en sí 1:
- Obstrucción biliar: intervención apropiada (CPRE para coledocolitiasis) 1
- Colangitis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria: terapia específica para la enfermedad 1
- Colestasis inducida por medicamentos: suspender el agente causante 1
- Enfermedad ósea: tratamiento específico (bifosfonatos para osteoporosis) 5
Seguimiento y Monitoreo
- Si la evaluación inicial no es reveladora y la FA permanece elevada, repita las pruebas en 1-3 meses 1, 6
- Monitoreo periódico es suficiente para causas benignas con elevación leve 1
- En 45-50% de pacientes hospitalizados con FA elevada aislada, los niveles se normalizan dentro de 1-3 meses 6
Advertencias Importantes
- No asuma que la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es la causa de FA ≥2× LSN, ya que NASH típicamente causa elevación de ALT más que de FA 2
- La FA elevada aislada de etiología poco clara tiene significado clínico importante: en un estudio, el 47% de pacientes murieron dentro de un promedio de 58 meses, principalmente por malignidad metastásica 4
- Un ultrasonido normal no excluye colestasis intrahepática; la RM/CPRM es más sensible para evaluar el árbol biliar 1
- En pacientes con colangitis esclerosante primaria, las elevaciones abruptas de FA pueden reflejar obstrucción transitoria por inflamación, colangitis bacteriana o coledocolitiasis 2