What white blood cell count in ascitic fluid is significant for infection, such as spontaneous bacterial peritonitis (SBP), in a patient with ascites undergoing paracentesis?

Parasentez Kültüründe Enfeksiyon İçin Anlamlı Beyaz Küre Sayısı

Asit sıvısında polimorfonükleer lökosit (PMN) sayısının ≥250 hücre/mm³ olması spontan bakteriyel peritonit (SBP) tanısı için anlamlıdır ve kültür sonucu beklenmeden hemen ampirik antibiyotik tedavisi başlatılmalıdır. 1

Tanısal Eşik Değer

• PMN sayısı >250 hücre/mm³ SBP tanısı için kabul edilen standart eşik değerdir ve kültür sonuçlarından bağımsız olarak tanı koydurucudur 1, 2, 3

• Bu eşik değer kasıtlı olarak düşük tutulmuştur çünkü SBP'yi atlama riski, fazla tanı koyma riskinden çok daha tehlikelidir - tedavide her saatlik gecikme mortaliteyi %3.3-10 oranında artırır 2, 3

• Alternatif olarak PMN ≥500 hücre/mm³ en yüksek pozitif olabilirlik oranına (10.6) sahiptir, ancak klinik pratikte 250 hücre/mm³ eşiği tercih edilir 2

Tanısal Yaklaşım Algoritması

Parasentez Endikasyonları

• Tüm sirotik hastalar hastaneye yatışta asit varlığında, enfeksiyon bulgusu olmasa bile diagnostik parasentez yapılmalıdır 1, 2, 3

• Aşağıdaki durumlarda mutlaka parasentez tekrarlanmalıdır 1:

  • Ateş (>38°C veya 100°F)
  • Karın ağrısı veya hassasiyet
  • Hepatik ensefalopati
  • Renal yetmezlik
  • Asidoz
  • Periferik lökositoz
  • Gastrointestinal kanama

Örnek Alma Tekniği

• En az 10 ml asit sıvısı antibiyotik başlanmadan önce yatak başında direkt olarak kan kültürü şişelerine (aerobik ve anaerobik) inoküle edilmelidir - bu yöntem kültür duyarlılığını >%90'a çıkarır 2, 3, 4

• Eş zamanlı kan kültürleri de alınmalıdır 2, 3

Tedavi Kararı

Hemen Antibiyotik Başlanması Gereken Durumlar

PMN ≥250 hücre/mm³: Kültür sonucu beklenmeden derhal ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır 1

• İlk seçenek: Sefotaksim 2 g IV her 8 saatte 1, 2
• Alternatif: Ofloksasin 400 mg oral günde 2 kez (komplike olmayan vakalarda) 1, 2

**PMN <250 hücre/mm³ ANCAK enfeksiyon bulguları varsa** (ateş >38°C, karın ağrısı, hassasiyet): Yine de ampirik antibiyotik başlanmalıdır 1

Albümin Tedavisi

• 1.5 g/kg IV albümin tanı anında (ilk 6 saat içinde) ve 1.0 g/kg 3. günde verilmelidir 2
• Bu tedavi mortaliteyi %29'dan %10'a, hepatorenal sendrom riskini %30'dan %10'a düşürür 2

Önemli Klinik Tuzaklar

Kültür-Negatif Nötrofilitik Asit

• PMN >250/mm³ ancak kültür negatif olan hastalar, kültür-pozitif SBP ile aynı şekilde tedavi edilmelidir - morbidite ve mortalite benzerdir 2, 3

Bakterasit (Monomikrobiyal)

• Pozitif kültür ancak PMN <250/mm³: Semptomatik ise SBP gibi tedavi edilmeli; asemptomatik ise parasentez tekrarlanmalı çünkü %38'i frank SBP'ye ilerler 2

Asemptomatik SBP

• SBP vakalarının %16-33'ü tamamen asemptomatiktir, bu nedenle rutin tarama kritik önem taşır 2, 3, 5

Tedavi Yanıtının Değerlendirilmesi

• 48 saatte PMN sayısı tedavi öncesi değerin <%25'ine düşmelidir 2
• Düşmezse tedavi başarısızlığı veya sekonder peritonit düşünülmelidir 1, 2

Koagülopati

• Parasentez için rutin olarak taze donmuş plazma verilmesi önerilmez 1
• Sadece ciddi trombositopeni (<40,000/mm³) varlığında trombosit süspansiyonu düşünülebilir 1