What is the recommended treatment approach for a patient with hyperglycemia according to the Netherlands Health Guidelines (NHG) standard for hyperglycemia?

NHG Standaard Hyperglykemie - Behandelingsaanpak

Eerstelijns Medicamenteuze Behandeling

Metformine is de optimale eerstelijnsbehandeling voor type 2 diabetes, tenzij gecontra-indiceerd, en moet worden gestart bij of kort na de diagnose samen met leefstijlinterventies. 1, 2

• Start metformine in lage dosis en titreer geleidelijk op vanwege frequente gastro-intestinale bijwerkingen 1
• Streef naar maximaal getolereerde dosis (tot 2000-2550 mg/dag) voor optimale glycemische controle 3
• Continueer metformine zelfs bij het toevoegen of intensiveren van insulinetherapie, tenzij gecontra-indiceerd 1, 2

Indicaties voor Directe Insuline-initiatie

Bij patiënten met ernstige hyperglykemie (HbA1c ≥9-10% of bloedglucose ≥300-350 mg/dL) met symptomen moet insulinetherapie direct worden gestart. 1, 3

• Bij HbA1c ≥10-12% met symptomatische of katabole kenmerken: start direct met basaal-bolus insulineregime 1, 4
• Bij ketonurie of verdenking op type 1 diabetes: insuline is verplicht 1
• Na symptoomverlichting kan insuline mogelijk worden afgebouwd en overgeschakeld naar niet-insuline middelen 1

Basale Insuline Initiatie en Titratie

Voor insuline-naïeve patiënten met type 2 diabetes: start met 10 eenheden basale insuline eenmaal daags of 0,1-0,2 eenheden/kg lichaamsgewicht. 4, 2

Titratieschema:

• Verhoog met 2 eenheden elke 3 dagen als nuchtere glucose 140-179 mg/dL 4, 2
• Verhoog met 4 eenheden elke 3 dagen als nuchtere glucose ≥180 mg/dL 4, 2
• Streef naar nuchtere glucose van 80-130 mg/dL 4, 2
• Bij hypoglykemie zonder duidelijke oorzaak: verlaag dosis direct met 10-20% 4, 2

Kritische Drempel - Overbasalisatie Voorkomen:

Wanneer basale insuline 0,5 eenheden/kg/dag overschrijdt en 1,0 eenheden/kg/dag nadert, voeg prandiale insuline toe in plaats van basale insuline verder te verhogen. 4, 2

• Klinische signalen van overbasalisatie: 4
  • Basale dosis >0,5 eenheden/kg/dag
  • Bedtijd-tot-ochtend glucose verschil ≥50 mg/dL
  • Hypoglykemie episodes
  • Hoge glucose variabiliteit

Prandiale Insuline Toevoegen

Start met 4 eenheden snelwerkende insuline voor de grootste maaltijd, of gebruik 10% van de huidige basale dosis. 4, 2

• Indicaties voor toevoegen prandiale insuline: 4, 2

  • Nuchtere glucose op doel maar HbA1c blijft boven doel na 3-6 maanden
  • Basale insuline nadert 0,5-1,0 eenheden/kg/dag zonder HbA1c doel te bereiken
  • Significante postprandiale glucose excursies (>180 mg/dL)

• Titreer prandiale insuline met 1-2 eenheden of 10-15% elke 3 dagen op basis van 2-uurs postprandiale glucose 4, 2

Combinatietherapie Overwegingen

Continueer metformine bij het starten van insuline - deze combinatie geeft superieure glycemische controle met verminderde insulinebehoeften en minder gewichtstoename. 2, 3

• Overweeg GLP-1 receptor agonist toe te voegen aan basale insuline voor postprandiale controle met minimaal hypoglykemie risico en gewichtsverlies 4, 2
• Stop sulfonylureumderivaten bij het intensiveren naar meer dan basale insuline om hypoglykemie te voorkomen 3

Leefstijlinterventies - Fundament van Behandeling

Dieet, beweging en educatie blijven de basis van elk type 2 diabetes behandelprogramma. 1

• Leefstijlmodificatie kan leiden tot significante verbeteringen in 2-uurs plasma glucose en nuchtere glucose bij patiënten met gestoorde glucosetolerantie 5
• Patiënt-gedreven leefstijlmodificatie met continue glucose monitoring kan HbA1c effectief verlagen (verschil -0,50%) 6

Ziekenhuisopname Protocol

Voor gehospitaliseerde patiënten: gebruik geplande basaal-bolus insulineregimes, niet alleen correctie-insuline. 1, 2

• Start met 0,3-0,5 eenheden/kg/dag totale dagdosis (helft basaal, helft bolus) voor matige hyperglykemie 4, 2
• Voor hoog-risico patiënten (ouderen >65 jaar, nierfalen, slechte orale intake): gebruik lagere doses 0,1-0,25 eenheden/kg/dag 4
• Verlaag thuisdosis met 20% bij opname voor patiënten op hoge insulinedoses (≥0,6 eenheden/kg/dag) 4

Hypoglykemie Management

Behandel bloedglucose ≤70 mg/dL met 15 gram snelwerkende koolhydraten. 2

• Implementeer een hypoglykemie protocol bij elke instelling 1, 2
• Verlaag insulinedosis direct met 10-20% wanneer hypoglykemie optreedt 4, 2
• Documenteer en volg alle hypoglykemie episodes 1

Monitoring Vereisten

• Dagelijkse nuchtere bloedglucose monitoring is essentieel tijdens titratie 4, 2
• Controleer HbA1c elke 3 maanden tijdens intensief management 2
• Beoordeel adequaatheid van insulinedosis bij elk klinisch bezoek 4

Cruciale Valkuilen te Vermijden

Stel insuline-initiatie niet uit bij patiënten die geen glycemische doelen bereiken met orale medicatie - dit verlengt hyperglykemie blootstelling en verhoogt complicatierisico. 4, 2

• Gebruik nooit correctie-insuline als monotherapie - dit behandelt hyperglykemie reactief in plaats van preventief 2
• Stop metformine niet bij het starten van insuline, tenzij gecontra-indiceerd 2, 3
• Blijf basale insuline niet verhogen boven 0,5-1,0 eenheden/kg/dag zonder postprandiale hyperglykemie aan te pakken 4, 2