How to manage orthostatic (postural) hypotension in patients?

Gestion de l'hypotension orthostatique

Pour les patients symptomatiques avec hypotension orthostatique, commencez par arrêter ou remplacer les médicaments responsables, augmentez l'apport en liquides (2-3 litres/jour) et en sel (6-9g/jour), et si les mesures non pharmacologiques échouent, initiez la midodrine 2,5-5 mg trois fois par jour comme traitement pharmacologique de première ligne. 1

Évaluation diagnostique initiale

• Mesurez la pression artérielle après 5 minutes en position couchée/assise, puis à 1 et 3 minutes après le lever pour confirmer le diagnostic (chute ≥20 mmHg systolique ou ≥10 mmHg diastolique). 1
• Identifiez immédiatement les causes réversibles : l'insuffisance autonome induite par les médicaments est la cause la plus fréquente, particulièrement les diuréthiques et les vasodilatateurs. 1
• Évaluez la déplétion volémique, les causes neurogènes (neuropathie diabétique, maladie de Parkinson), et les troubles endocriniens. 1

Gestion des médicaments

Arrêtez ou remplacez les médicaments aggravants plutôt que de simplement réduire la dose - cette distinction est cruciale. 1

Les médicaments à modifier incluent :

• Diurétiques : arrêtez complètement si possible 1
• Inhibiteurs de l'ECA et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine : remplacez par des alternatives (voir ci-dessous) 1
• Bloqueurs des canaux calciques : peuvent être réintroduits prudemment si nécessaire pour le contrôle tensionnel 1
• Alpha-bloquants adrénergiques : discontinuez 1

Pour les patients avec hypertension et hypotension orthostatique coexistantes, privilégiez les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à longue action (comme l'amlodipine) ou les inhibiteurs du système rénine-angiotensine comme traitement de première ligne. 1

Interventions non pharmacologiques (obligatoires pour tous les patients)

Modifications hydriques et sodées

• Augmentez l'apport liquidien à 2-3 litres par jour sauf contre-indication par insuffisance cardiaque 1, 2
• Augmentez l'apport en sel à 6-9g par jour (environ 1-2 cuillères à café de sel de table) sauf contre-indication 1, 2
• L'ingestion aiguë d'eau (≥480 mL) procure un soulagement temporaire avec effet maximal à 30 minutes 1

Manœuvres physiques et positionnelles

• Enseignez le croisement des jambes, l'accroupissement, la flexion et la contraction musculaire pendant les épisodes symptomatiques - particulièrement efficace chez les patients de moins de 60 ans avec symptômes prodromiques 1
• Élevez la tête du lit de 10 degrés pendant le sommeil pour prévenir la polyurie nocturne et l'hypertension en décubitus 1, 2
• Effectuez des changements posturaux graduels et progressifs 1

Vêtements de compression

• Utilisez des bas de compression jusqu'à la taille (30-40 mmHg) et des ceintures abdominales pour réduire la stase veineuse 1, 2

Modifications alimentaires et activité

• Prenez des repas plus petits et plus fréquents pour réduire l'hypotension post-prandiale 1
• Encouragez l'activité physique et l'exercice pour éviter le déconditionnement qui aggrave l'intolérance orthostatique 1
• Évitez l'alcool car il induit une neuropathie autonome et une déplétion volémique centrale 1

Traitement pharmacologique de première ligne

Initiez la midodrine lorsque les mesures non pharmacologiques ne contrôlent pas adéquatement les symptômes. 1

Midodrine (agoniste alpha-1 adrénergique)

• Dose initiale : 2,5-5 mg trois fois par jour 1, 3
• Titrez individuellement jusqu'à 10 mg deux à quatre fois par jour selon la réponse 1
• La dernière dose DOIT être prise au moins 3-4 heures avant le coucher (pas après 18h00) pour prévenir l'hypertension en décubitus pendant le sommeil 1, 2, 3
• Mécanisme : augmente le tonus vasculaire par constriction artériolaire et veineuse sans stimuler les récepteurs bêta-adrénergiques cardiaques 3
• Effet : augmente la pression artérielle systolique en position debout de 15-30 mmHg pendant 2-3 heures 1, 3
• La midodrine possède la base de preuves la plus solide parmi les agents presseurs, avec trois essais contrôlés randomisés démontrant son efficacité 1

Piège à éviter : Ne pas administrer la midodrine après 18h00 en raison du risque d'hypertension en décubitus. 1

Fludrocortisone (minéralocorticoïde)

• Ajoutez si la midodrine seule ne contrôle pas suffisamment les symptômes 1
• Dose initiale : 0,05-0,1 mg une fois par jour 1
• Titrez à 0,1-0,3 mg par jour selon la réponse individuelle 1
• Mécanisme : rétention sodée et effets sur la paroi vasculaire pour augmenter le volume plasmatique 1

Contre-indications à la fludrocortisone :

• Insuffisance cardiaque active ou dysfonction cardiaque significative 1
• Hypertension en décubitus préexistante 1
• Maladie rénale sévère où la rétention sodée serait néfaste 1

Surveillance obligatoire avec la fludrocortisone :

• Hypertension en décubitus (facteur limitant le plus important) 1
• Hypokaliémie (vérifiez les électrolytes périodiquement) 1
• Insuffisance cardiaque congestive 1
• Œdème périphérique 1

Thérapie combinée

Pour les non-répondeurs à la monothérapie, envisagez la combinaison midodrine + fludrocortisone. 1 Ces médicaments agissent par des mécanismes complémentaires (stimulation alpha-1 adrénergique vs rétention sodée), rendant leur association rationnelle plutôt que redondante. 1

Options pharmacologiques alternatives

Droxidopa

• Approuvée par la FDA pour l'hypotension orthostatique neurogène 1
• Particulièrement efficace dans la maladie de Parkinson, l'insuffisance autonome pure et l'atrophie multisystémique 1
• Peut réduire les chutes 1

Pyridostigmine

• Bénéfique pour l'hypotension orthostatique réfractaire chez les patients âgés qui n'ont pas répondu aux autres traitements 1, 2
• Profil d'effets secondaires plus favorable que les alternatives comme la fludrocortisone 1
• Recommandation de classe IIa selon les lignes directrices ACC/AHA/HRS 2017 pour l'hypotension orthostatique neurogène réfractaire 1
• Effets secondaires : nausées, vomissements, crampes abdominales, sudation, salivation, incontinence urinaire (généralement gérables) 1

Objectifs thérapeutiques et surveillance

L'objectif thérapeutique est de minimiser les symptômes posturaux et d'améliorer la capacité fonctionnelle, PAS de restaurer la normotension. 1, 2 Des cibles tensionnelles agressives peuvent aggraver l'hypertension en décubitus. 1

Protocole de surveillance

• Mesurez la pression artérielle après 5 minutes en position couchée/assise, puis à 1 et 3 minutes après le lever à chaque visite de suivi 1
• Réévaluez le patient dans les 24-48 heures après l'initiation du médicament, puis à 1-2 semaines 1, 2
• Surveillez la fréquence cardiaque en position debout, la pression artérielle et l'amélioration des symptômes 2
• Surveillez l'hypertension en décubitus, qui peut causer des lésions d'organes cibles 1
• Vérifiez les électrolytes, l'urée et la créatinine si la fludrocortisone est utilisée 1

Pièges courants à éviter

• Ne réduisez pas simplement la dose du médicament responsable - remplacez-le par une alternative 1
• N'administrez pas la midodrine après 18h00 1
• N'utilisez pas la fludrocortisone chez les patients avec insuffisance cardiaque ou hypertension en décubitus 1
• Ne combinez pas plusieurs agents vasodilatateurs (inhibiteurs de l'ECA + bloqueurs calciques + diurétiques) sans surveillance attentive 1
• Ne négligez pas la déplétion volémique comme facteur contributif 1
• La stimulation cardiaque n'est PAS recommandée pour l'hypotension orthostatique avec bradycardie, sauf en cas de dysfonction documentée du nœud sinusal causant des bradyarythmies symptomatiques indépendantes des changements posturaux 2

Considérations spéciales

Patients diabétiques

• Évaluez la neuropathie autonome cardiovasculaire 1
• Envisagez l'acide alpha-lipoïque pour la neuropathie diabétique douloureuse, potentiellement bénéfique pour la fonction autonome 1

Patients avec hypertension et hypotension orthostatique coexistantes

• Privilégiez les bloqueurs calciques dihydropyridiniques à longue action ou les inhibiteurs du système rénine-angiotensine comme agents de première ligne 1
• Équilibrez les bénéfices de l'augmentation de la pression artérielle en position debout contre le risque d'aggravation de l'hypertension en décubitus 1