What is the treatment for osteomyelitis of the ear?

Kulak Osteomiyeliti Tedavisi

Kulak osteomiyelitinde tedavinin temel taşı cerrahi debridman ile birlikte minimum 6-8 haftalık antibiyotik tedavisidir; başlangıçta parenteral antibiyotik (vankomisinin veya daptomisin) ile başlanmalı ve klinik düzelme sonrası oral antibiyotiklere geçilebilir. 1, 2

Tanı ve Tedavi Başlangıcı

• Antibiyotik başlamadan önce mümkünse kemik biyopsisi ile kültür alınmalıdır, çünkü kemik kültürü antibiyotik seçiminde altın standarttır 1, 2
• Sepsis veya nörolojik kompresyon yoksa, kültür sonuçları için antibiyotik başlangıcı 2-4 gün ertelenebilir 1
• Ancak hastanın durumu kritikse, kültür alındıktan hemen sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır 1

Ampirik Antibiyotik Tedavisi

İlk seçenek parenteral tedavi:

• MRSA dahil stafilokokları hedeflemek için vankomisin 15-20 mg/kg IV her 12 saatte bir 1, 3
• Alternatif olarak daptomisin 6-8 mg/kg IV günde bir kez 1
• Gram-negatif kapsam için üçüncü veya dördüncü kuşak sefalosporin eklenebilir 3

Patojen-Spesifik Tedavi

Metisilin-Duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA)

• İlk seçenek: Nafsilin veya oksasilin 1.5-2g IV her 4-6 saatte 1, 3
• Alternatifler: Sefazolin 1-2g IV her 8 saatte veya seftriakson 2g IV günde bir 1, 3

Metisilin-Dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)

• İlk seçenek: Vankomisin 15-20 mg/kg IV her 12 saatte, minimum 8 hafta 1, 3
• Alternatif parenteral: Daptomisin 6-8 mg/kg IV günde bir 1
• Oral alternatif: Linezolid 600 mg günde iki kez (2 haftadan uzun kullanımda miyelosüpresyon riski nedeniyle dikkatli olunmalı) 1

Gram-Negatif Organizmalar

• Pseudomonas aeruginosa için: Sefepim 2g IV her 8 saatte veya meropenem 1g IV her 8 saatte 1
• Enterobacteriaceae için: Sefepim 2g IV her 12 saatte veya ertapenem 1g IV günde bir 1, 3

Oral Tedaviye Geçiş

Klinik düzelme sonrası oral antibiyotiklere geçilebilir:

• Florokinolonlar (siprofloksasin 750 mg günde iki kez veya levofloksasin 500-750 mg günde bir) gram-negatif organizmalar için mükemmel oral biyoyararlanıma sahiptir 1, 3
• Klindamisin 600 mg her 8 saatte, eğer organizma duyarlıysa 1
• Linezolid 600 mg günde iki kez MRSA için 1
• TMP-SMX 4 mg/kg (TMP komponenti) günde iki kez + rifampin 600 mg günde bir MRSA için 1

Tedavi Süresi

• Standart süre: Cerrahi debridman yapılmayan olgularda minimum 6 hafta 1, 2, 4
• MRSA osteomiyeliti için: Minimum 8 hafta 1
• Cerrahi debridman sonrası: Negatif kemik marjinleri ile yeterli debridman yapıldıysa 2-4 hafta yeterli olabilir 1, 2
• Kronik enfeksiyon veya yetersiz debridman durumunda: Bazı uzmanlar rifampin bazlı kombinasyon tedavisinin 1-3 ay daha uzatılmasını önermektedir 1

Cerrahi Tedavi

Cerrahi debridman şu durumlarda endikedir:

• Önemli kemik nekrozu veya açıkta kalan kemik 1, 2
• Uygun antibiyotik tedavisine rağmen ilerleyen enfeksiyon 1, 2
• Nekrotizan enfeksiyon veya gangren 1
• Persistan veya rekürren bakteriyemi 2, 3

Rifampin Eklenmesi

• Rifampin 600 mg günde bir veya 300-450 mg günde iki kez primer antibiyotiğe eklenebilir, çünkü kemiğe ve biyofilme mükemmel penetrasyonu vardır 1, 2
• Önemli uyarı: Bakteriyemi olan hastalarda, direnç gelişimini önlemek için rifampin ancak bakteriyemi temizlendikten sonra eklenmelidir 1
• Rifampin her zaman başka bir aktif ajanla kombine edilmelidir, monoterapi olarak kullanılmamalıdır 1

Tedavi Yanıtının İzlenmesi

• ESR ve/veya CRP seviyeleri tedaviye yanıtı değerlendirmede yardımcı olabilir 1, 2
• 4-6 hafta sonra kemik görüntülemesinde kötüleşme, klinik semptomlar ve inflamatuar belirteçler düzeliyorsa cerrahi müdahaleyi gerektirmez 1
• MRI gadolinyum ile osteomiyelit ve yumuşak doku hastalığının tespiti için tercih edilen görüntüleme yöntemidir 1

Sık Karşılaşılan Tuzaklar

• Vankomisin osteomiyelit tedavisinde %35-46'ya varan başarısızlık oranlarına sahiptir ve kemik penetrasyonu zayıftır 1
• Florokinolonlar stafilokokal osteomiyelit için monoterapi olarak kullanılmamalıdır, direnç gelişme riski vardır 1
• Linezolid 2 haftadan uzun süre kullanılacaksa miyelosüpresyon ve periferik nöropati riski nedeniyle yakın takip gereklidir 1
• Oral beta-laktamlar düşük biyoyararlanım nedeniyle başlangıç tedavisinde kullanılmamalıdır 1