What are the indications, mechanism of action, and usage guidelines for Cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazole) in patients with suspected bacterial infections, such as urinary tract infections or acute bronchitis, considering potential side effects and impaired renal function?

Cotrimoxazol: Werkingsmechanisme en Indicaties

Werkingsmechanisme

Cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol) werkt door sequentiële blokkade van de foliumzuursynthese in bacteriën, waarbij trimethoprim het enzym dihydrofolaatreductase remt en sulfamethoxazol de vorming van dihydrofolaat blokkeert. 1

• Trimethoprim blokkeert specifiek de reductie van dihydrofolaat naar tetrahydrofolaat, de actieve vorm van foliumzuur die essentieel is voor bacteriële DNA-synthese 1
• Sulfamethoxazol remt een eerdere stap in dezelfde metabole route, waardoor theoretisch synergisme ontstaat 2
• Het middel is actief tegen de meeste gram-positieve aerobe kokken en veel gram-negatieve aerobe bacillen 1

Belangrijk caveat: In de klinische praktijk is synergisme tussen beide componenten zeldzaam aangetoond, en trimethoprim alleen is vaak even effectief voor veel indicaties 2

Primaire Indicaties

Ongecompliceerde Urineweginfecties (Vrouwen)

Voor ongecompliceerde cystitis bij vrouwen is cotrimoxazol 160/800 mg tweemaal daags gedurende 3 dagen een eerstelijnsoptie, maar alleen wanneer lokale E. coli resistentie <20% is. 3

• Klinische genezingspercentages bereiken 90-100% wanneer het pathogeen gevoelig is 3
• Bacteriële eradicatie ligt tussen 91-100% voor gevoelige organismen 3
• Cruciale beperking: Bij resistente organismen daalt de effectiviteit dramatisch naar slechts 41-54% 3, 4

Dosering voor cystitis:

• Volwassenen: 160 mg trimethoprim/800 mg sulfamethoxazol (1 dubbel-sterkte tablet) tweemaal daags gedurende 3 dagen 3, 5
• Mannen met UTI: 7 dagen behandeling nodig in plaats van 3 dagen 3

Acute Pyelonefritis

Voor pyelonefritis is cotrimoxazol een acceptabele optie wanneer gevoeligheid is bevestigd, maar fluoroquinolonen zijn superieur als empirische therapie. 4

• Vereiste behandelduur: 14 dagen (niet 7 dagen) met 160/800 mg tweemaal daags 4, 5
• Klinische genezing: 83% versus 96% voor fluoroquinolonen 4
• Bacteriële eradicatie: 89% versus 99% voor fluoroquinolonen 4
• Altijd een initiële parenterale dosis (bijv. ceftriaxone) toedienen wanneer cotrimoxazol empirisch wordt gebruikt 4

Acute Otitis Media (Kinderen)

Voor kinderen met acute otitis media is cotrimoxazol een alternatief wanneer er geen bekende resistentie is tegen het middel. 6

• Dosering: 4 mg/kg trimethoprim plus 20 mg/kg sulfamethoxazol tweemaal daags gedurende 5 dagen 6
• Alleen gebruiken in gebieden waar lokale resistentie laag is 6

Acute Exacerbaties van Chronische Bronchitis

Voor acute exacerbaties van chronische bronchitis bij volwassenen: 1 dubbel-sterkte tablet tweemaal daags gedurende 14 dagen. 5, 7

Pneumocystis Jirovecii Pneumonie

Voor behandeling van gedocumenteerde Pneumocystis pneumonie: 75-100 mg/kg sulfamethoxazol en 15-20 mg/kg trimethoprim per 24 uur, verdeeld over 4 doses om de 6 uur gedurende 14-21 dagen. 5, 8

• Profylaxe bij volwassenen: 1 dubbel-sterkte tablet dagelijks 5
• Dit is een van de weinige indicaties waar cotrimoxazol superieur is aan trimethoprim alleen 2

Overige Indicaties

• Shigellose: Zelfde dosering als voor UTI, gedurende 5 dagen 5, 8
• Reizigersdiarree: 1 dubbel-sterkte tablet tweemaal daags gedurende 5 dagen 5, 8
• Dysenterie (kinderen): Ciprofloxacin heeft de voorkeur, cotrimoxazol is niet de eerste keuze 6

Dosisaanpassing bij Nierfunctiestoornissen

Bij verminderde nierfunctie is dosisreductie essentieel om toxiciteit te voorkomen. 5

• Creatinineklaring >30 mL/min: Standaard dosering 5
• Creatinineklaring 15-30 mL/min: Halveer de gebruikelijke dosering 5
• Creatinineklaring <15 mL/min: Gebruik wordt niet aanbevolen 5

Belangrijke Contra-indicaties en Waarschuwingen

Zwangerschap en Lactatie

Vermijd cotrimoxazol in het laatste trimester van de zwangerschap vanwege potentiële contra-indicaties. 6

• Beperkt gebruik van erytromycine is mogelijk bij zwangere patiënten die tetracyclines niet verdragen 6

Ernstige Bijwerkingen

Cotrimoxazol kan geassocieerd zijn met Stevens-Johnson syndroom/toxische epidermale necrolyse en acuut respiratoir falen. 6

• Meest voorkomende bijwerkingen: huiduitslag, urticaria, misselijkheid, braken en hematologische afwijkingen 3
• Het bijwerkingenprofiel is een sommatie van zowel sulfonamide als trimethoprim componenten 2

Leeftijdsbeperkingen

Cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij kinderen jonger dan 2 maanden. 5, 8

Resistentieoverwegingen en Klinische Valkuilen

Wanneer NIET Empirisch Te Gebruiken

Gebruik cotrimoxazol NIET empirisch wanneer:

• Lokale E. coli resistentie >20% voor cystitis 3, 9
• Patiënt heeft cotrimoxazol gebruikt in de voorafgaande 3-6 maanden 3
• Patiënt heeft gereisd buiten de Verenigde Staten in de voorafgaande 3-6 maanden 3
• Voor pyelonefritis zonder bevestigde gevoeligheid 4

Alternatieve Eerstelijnsopties

Wanneer cotrimoxazol niet geschikt is, overweeg:

• Nitrofurantoin 100 mg tweemaal daags gedurende 5 dagen (90% klinische genezing) 3
• Fosfomycine 3g enkelvoudige dosis 3
• Fluoroquinolonen voor pyelonefritis (ciprofloxacin 500 mg tweemaal daags gedurende 7 dagen) 3, 4

Monitoring

Bij gebruik met andere medicatie die beenmergdepressie of hepatotoxiciteit kunnen veroorzaken:

• Controleer baseline en periodieke bloedbeelden 9
• Monitor leverfunctietesten 9
• Bij ouderen of nierfunctiestoornissen: frequentere monitoring 9
• Let op hyperkaliaemie bij gelijktijdig gebruik van ACE-remmers of ARBs 9

Praktisch Behandelalgoritme

Voor ongecompliceerde UTI bij vrouwen:

1. Controleer lokale resistentiepatronen - gebruik alleen als E. coli resistentie <20% 3
2. Verifieer geen recent cotrimoxazol gebruik (3-6 maanden) 3
3. Verifieer geen recente internationale reizen 3
4. Schrijf 3 dagen cotrimoxazol 160/800 mg tweemaal daags voor 3
5. Bij mannen: verleng naar 7 dagen 3

Voor pyelonefritis:

1. Verkrijg ALTIJD urinekweek en gevoeligheidstest 4
2. Start met fluoroquinolon als empirische therapie (tenzij lokale resistentie >10%) 4
3. Gebruik cotrimoxazol alleen na bevestigde gevoeligheid 4
4. Geef initiële parenterale dosis indien cotrimoxazol empirisch wordt gestart 4
5. Behandel gedurende 14 dagen 4

Belangrijke opmerking: Ziekenhuisantibiogrammen overschatten vaak gemeenschapsresistentie; lokale poliklinische surveillance data zijn nauwkeuriger voor het sturen van empirische therapie 3