Indicaciones de Amiodarona en Fibrilación Auricular
Indicaciones Principales
La amiodarona está recomendada como agente de segunda línea para el control del ritmo en fibrilación auricular, excepto en pacientes con cardiopatía estructural donde es el fármaco de primera elección debido a su bajo riesgo proarrítmico. 1, 2
Pacientes con Cardiopatía Estructural (Primera Línea)
La amiodarona es el antiarrítmico de elección en pacientes con: 1, 2, 3
- Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) 1
- Hipertrofia ventricular izquierda severa 1, 2
- Enfermedad coronaria o infarto previo 1, 2, 3
- Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 1, 4
En estos pacientes, la amiodarona tiene ventajas claras sobre otros antiarrítmicos porque los fármacos clase IC (flecainida, propafenona) están contraindicados y la amiodarona presenta bajo riesgo de torsades de pointes. 1, 4
Pacientes sin Cardiopatía Estructural (Segunda Línea)
En pacientes sin enfermedad cardíaca estructural significativa, la amiodarona debe reservarse para: 1, 2
- Fibrilación auricular refractaria a otros antiarrítmicos (flecainida, propafenone, dronedarona) 1, 3, 5
- Pacientes altamente sintomáticos en quienes el control de frecuencia con anticoagulación es inadecuado 1, 2
- Intolerancia o contraindicaciones a otros antiarrítmicos 1
Las guías europeas 2024 no incluyen la amiodarona como opción inicial en el esquema terapéutico para pacientes sin cardiopatía estructural, debido a su toxicidad extracardíaca. 1, 6
Cardioversión Farmacológica
Indicación para Cardioversión Aguda
La amiodarona intravenosa está recomendada para cardioversión de FA de inicio reciente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda severa, IC-FEr o enfermedad coronaria, aceptando que puede haber retraso en la cardioversión. 1
- Bolo inicial: 150 mg IV en 10 minutos
- Infusión de mantenimiento: 1 mg/min por 6 horas, luego 0.5 mg/min por 18 horas
- La conversión típicamente ocurre después de 6-8 horas del inicio 4
Carga Oral para Mantenimiento del Ritmo Sinusal
Esquema de carga recomendado: 1, 2, 3
- 600-800 mg/día divididos hasta alcanzar 10 gramos totales (aproximadamente 1-4 semanas)
- Esquema alternativo: 1000 mg/día por 1 semana, luego reducción gradual
- Esquema detallado: 800 mg/día por 1 semana → 600 mg/día por 1 semana → 400 mg/día por 4-6 semanas
Cuándo Retirar la Amiodarona
Criterios para Discontinuación Obligatoria
La amiodarona debe retirarse inmediatamente si aparecen: 1, 2, 3
- Toxicidad pulmonar (fibrosis pulmonar, neumonitis) 1, 7, 6
- Disfunción tiroidea significativa (hiper o hipotiroidismo) 1, 3, 6
- Hepatotoxicidad (elevación de transaminasas >3 veces el límite superior) 1, 6
- Neurotoxicidad (polineuropatía, ataxia) 1, 7
- Complicaciones oculares graves (neuropatía óptica) 3, 6
La incidencia de efectos adversos es del 35-51%, con 18-23% de pacientes discontinuando el fármaco por efectos secundarios. 2, 3, 5
Reevaluación del Tratamiento a Largo Plazo
La amiodarona debe reconsiderarse para discontinuación en: 1, 2, 6
- Pacientes relativamente asintomáticos: Los intentos agresivos de mantener ritmo sinusal con amiodarona no mejoran los resultados en pacientes poco sintomáticos que pueden manejarse con control de frecuencia y anticoagulación 1, 2
- Después de 6-12 meses de tratamiento exitoso: Considerar ablación con catéter como alternativa más definitiva, especialmente en pacientes jóvenes 1
- Pacientes sin cardiopatía estructural: Evaluar transición a ablación con catéter como primera línea, dado el perfil de toxicidad de amiodarona 1, 6
Estrategia Post-Ablación
En pacientes con IC-FEr sometidos a ablación: 1
- La amiodarona frecuentemente se continúa por 8-12 semanas post-ablación para reducir recurrencias tempranas
- Después del período de blanqueo (3 meses), la amiodarona debe discontinuarse si el ritmo sinusal es estable
- Si hay recurrencia >3 meses post-ablación, considerar re-ablación en lugar de continuar amiodarona indefinidamente 1
Dosis de Mantenimiento Mínima
Si se decide continuar amiodarona a largo plazo: 1, 2, 3
- Dosis óptima: 200 mg/día o menos para minimizar efectos adversos
- Dosis de 100 mg/día puede ser efectiva en pacientes ancianos o con mayor riesgo de toxicidad 3
- Mantener la dosis más baja efectiva para reducir toxicidad 1, 3
Monitoreo Obligatorio Durante el Tratamiento
Evaluaciones requeridas cada 6 meses como mínimo: 3
- Función hepática y tiroidea (TSH, T4 libre)
- Examen oftalmológico para depósitos corneales
- ECG para monitorear QT y bradicardia
- Radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar si hay síntomas respiratorios
Advertencias Críticas
La amiodarona debe considerarse un agente de último recurso en pacientes sin cardiopatía estructural debido a la alta incidencia de efectos tóxicos extracardíacos potencialmente graves. 1, 2, 7, 6
Las complicaciones graves o fatales pueden ocurrir años después del inicio del tratamiento y frecuentemente no son reconocidas por el médico prescriptor que ya no sigue al paciente. 6 La mortalidad no cardiovascular fue más frecuente con amiodarona que con estrategia de control de frecuencia en el estudio AFFIRM. 6