What is the best course of treatment for an older adult patient with cervical spondylotic myelopathy (CSM), presenting with neck pain or stiffness, and potential comorbidities such as hypertension, diabetes, or osteoarthritis?

Mielopatía Espondilótica Cervical: Manejo Basado en Evidencia

Recomendación Principal

Para pacientes adultos mayores con mielopatía espondilótica cervical (MEC), la cirugía descompresiva es el tratamiento de elección para enfermedad moderada a severa, mientras que la MEC leve puede manejarse inicialmente de forma conservadora por hasta 3 años en pacientes menores de 75 años con función neurológica preservada (escala mJOA >12). 1

Estratificación Inicial por Severidad

MEC Leve (mJOA >12, edad <75 años)

• Ofrecer tanto manejo quirúrgico como no quirúrgico durante los primeros 3 años, ya que el deterioro objetivamente medible es raro en este subgrupo 1
• El 70% de pacientes con MEC leve mantienen ganancias clínicas con tratamiento conservador durante 3 años 1, 2
• Monitoreo estrecho es esencial, ya que la historia natural es variable con períodos de quiescencia y deterioro escalonado 1

MEC Moderada a Severa (mJOA ≤12)

• La descompresión quirúrgica debe ofrecerse sin demora, ya que la probabilidad de mejoría con medidas no operatorias es baja 1
• Los períodos prolongados de estenosis severa causan desmielinización y necrosis de sustancia gris y blanca, resultando en déficits potencialmente irreversibles 1, 2
• Los beneficios quirúrgicos se mantienen mínimo 5 años y hasta 15 años postoperatoriamente 1

Manejo Conservador (Solo para MEC Leve)

Protocolo de Tratamiento No Quirúrgico

• Duración mínima de 3 meses antes de considerar fracaso del tratamiento conservador 2
• AINEs como primera línea, mostrando mejorías grandes en dolor y función espinal (evidencia Nivel Ib) 2
• Para pacientes con factores de riesgo gastrointestinal: AINEs no selectivos más gastroprotección o inhibidores COX-2 selectivos 2
• Relajantes musculares por corto plazo (máximo 2-3 semanas) para espasmo muscular 2
• Terapia física formal, activa y supervisada por 6 semanas enfocada en fortalecimiento cervical y ejercicios de rango de movimiento 3, 2

Trampa Común a Evitar

• No aceptar "fracaso del manejo conservador" sin terapia física documentada - las inyecciones y medicamentos solos son insuficientes 3
• La terapia física debe ser activa y supervisada; el manejo quiropráctico solo no cumple este requisito 3

Indicaciones Quirúrgicas Absolutas

Proceder inmediatamente a cirugía en presencia de: 2, 4

• Déficits neurológicos progresivos
• MEC moderada a severa con compresión medular documentada en imagen
• Síntomas correspondientes a hallazgos de imagen
• Incontinencia intestinal/vesical (representa mielopatía avanzada) 4

Selección del Abordaje Quirúrgico

Enfermedad de 1-2 Niveles

• Discectomía y fusión cervical anterior (ACDF) es el abordaje preferido, logrando resultados buenos a excelentes en aproximadamente 90% de pacientes con radiculopatía 2
• Tasa de mejoría del 73-74% reportada en múltiples estudios 1

Enfermedad Multinivel (≥4 segmentos)

• Abordaje posterior (laminectomía con fusión o laminoplastia) es preferido 2
• La laminectomía con fusión posterior demuestra recuperación neurológica significativamente mayor comparada con abordaje anterior o laminectomía sola (mejoría promedio de 2.0 grados Nurick vs 1.2 para anterior y 0.9 para laminectomía sola) 1
• La laminectomía sola tiene tasa de deterioro tardío del 29%, por lo que debe evitarse 1

Enfermedad de 3 Niveles

• La corpectomía anterior muestra mejores resultados cuando se tratan 3 segmentos 1
• Considerar características de alineación espinal: la laminoplastia funciona mejor en columnas neutrales o lordóticas 1

Factores Pronósticos Críticos

Factores Asociados con Mejor Resultado Quirúrgico

• Edad más joven - pacientes <40 años muestran mejorías significativamente mayores (p<0.001) 1
• Duración corta de síntomas (<1 año) - correlaciona fuertemente con mejor recuperación neurológica 1, 4
• Mejor función neurológica preoperatoria (mJOA ≥12) - tasa de recuperación del 68.7% vs 40.5% para mJOA <12 (p=0.018) 1
• Pacientes <65 años tienen tasa de mejoría del 73% comparado con pacientes mayores 4

Factores Asociados con Peor Pronóstico

• Duración de síntomas >2 años muestra mejoría significativamente peor (p<0.05) 1
• Edad >60 años 1
• Severidad avanzada de enfermedad 1, 4
• Historia de diabetes (factor de riesgo para deterioro neurológico rápido) 5
• Parámetros radiográficos: TPR MRI <0.4, ratio de compresión ≥50%, diámetro sagital de ISI ≥50% del diámetro del canal espinal 5

Consideraciones Especiales en Comorbilidades

Diabetes

• La diabetes leve NO es contraindicación para descompresión quirúrgica 6
• Pacientes diabéticos presentan con peor grado Nurick pero resultados quirúrgicos similares a no diabéticos excepto en SF-36v2 Funcionamiento Físico 6
• Sin diferencias en tasas de complicaciones quirúrgicas entre diabéticos y no diabéticos 6
• La diabetes es factor de riesgo para MEC rápidamente progresiva, requiriendo vigilancia más estrecha 5

Hipertensión y Osteoartritis

• No hay evidencia que estas comorbilidades contraindiquen cirugía o afecten significativamente los resultados 6

Uso de Estudios Neurofisiológicos

• Los potenciales evocados somatosensoriales (PES) preoperatorios deben considerarse para información pronóstica en pacientes seleccionados donde factores clínicos no proveen guía clara (evidencia Clase II, recomendación B) 1
• Usar PES solo si la información potencialmente cambiaría decisiones terapéuticas 1

Discusión Preoperatoria Obligatoria

Debe discutirse con el paciente: 1

• Edad, duración de síntomas y función neurológica preoperatoria como factores pronósticos
• Historia natural variable de MEC con períodos de quiescencia y deterioro escalonado
• Riesgo de déficit irreversible con estenosis severa prolongada
• Tasas de complicación no insignificantes, particularmente en ancianos

Complicaciones Quirúrgicas a Monitorear

• Parálisis del nervio C5 2
• Cifosis post-quirúrgica 1
• Pseudoartrosis (ocurre en aproximadamente 10.9% después de corpectomía) 2
• Falla de hardware 1
• Deterioro neurológico (2 pacientes en grupo de fusión en un estudio) 1
• Infección profunda 1

Criterios de Referencia Urgente a Cirugía de Columna

Referir inmediatamente si: 2, 7

• Déficits neurológicos progresivos
• Signos de mielopatía cervical (disminución de destreza manual, inestabilidad de marcha, disfunción sensorial/motora)
• Evidencia de compresión medular significativa en imagen
• Fracaso de respuesta a tratamiento conservador después de 3 meses
• Cualquier sospecha de MEC para evitar retraso diagnóstico y discapacidad a largo plazo

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Confirmar diagnóstico con RMN (modalidad de elección) 2, 7
2. Estratificar severidad usando escala mJOA y edad
3. Si MEC leve (mJOA >12, edad <75): Ofrecer opción conservadora vs quirúrgica; iniciar tratamiento conservador por 3 meses si se elige 1, 2
4. Si MEC moderada-severa (mJOA ≤12) o cualquier indicación absoluta: Referir a cirugía sin demora 1, 2
5. Seleccionar abordaje quirúrgico basado en número de niveles y alineación espinal 1, 2
6. Discutir factores pronósticos específicos del paciente antes de cirugía 1

La intervención quirúrgica temprana en MEC moderada-severa es crucial para prevenir daño neurológico irreversible y optimizar recuperación funcional. 4