Managementul infecției cu H. pylori la o pacientă de 32 de ani cu epigastralgii
Această pacientă de 32 de ani cu epigastralgii și H. pylori pozitiv poate fi tratată în ambulatoriu cu terapie de eradicare, fără necesitatea endoscopiei, deoarece nu are vârstă peste 40-45 ani și nu prezintă simptome de alarmă.
Evaluarea inițială și decizia de tratament
Pacienta se încadrează în categoria de risc scăzut pentru cancer gastric datorită vârstei sub 40-45 ani și absenței simptomelor de alarmă (anemie, scădere ponderală, disfagie, masă palpabilă, malabsorbție) 1.
Tratamentul poate fi inițiat în medicina primară fără investigații suplimentare, cu condiția excluderii factorilor de risc pentru malignitate gastrică (de exemplu, istoric familial de cancer gastric) 1.
Fumatul ocazional nu contraindică tratamentul și nu modifică abordarea terapeutică 2.
Criterii pentru referire la specialist (NU se aplică în acest caz):
- Vârstă peste 45 ani cu simptome dispeptice severe 1
- Simptome de alarmă la orice vârstă 1
- Istoric de ulcer gastric cunoscut 1
Schema terapeutică recomandată
Terapia cvadrupla cu bismut pentru 14 zile este tratamentul de primă linie preferat:
- Inhibitor de pompă de protoni (IPP) în doză dublă zilnic 3, 4, 5
- Subsalicilat de bismut 3, 4
- Tetraciclină 500 mg de 4 ori pe zi 3, 4
- Metronidazol 500 mg de 4 ori pe zi 3, 4
Justificarea acestei alegeri:
- Durata de 14 zile este superioară celei de 7 zile în ceea ce privește rata de eradicare 4.
- IPP în doză mare (de două ori pe zi) crește succesul eradicării cu aproximativ 5% 4.
- Această schemă este preferată în zonele cu rezistență mare la claritromicină (>15%), care este situația din majoritatea regiunilor 4, 5.
- Nu necesită testare de susceptibilitate antibiotică înainte de inițiere 3, 4.
Scheme alternative (dacă terapia cvadrupla cu bismut nu este disponibilă):
- Terapie triplă cu rifabutină pentru 14 zile (IPP + amoxicilină + rifabutină) poate fi utilizată la pacienți fără alergie la penicilină 5.
- La pacienții cu alergie la penicilină, terapia cvadrupla cu bismut rămâne opțiunea preferată 4.
Instrucțiuni importante pentru administrare
- Medicația trebuie luată la începutul mesei pentru a minimiza intoleranța gastrointestinală 6.
- Complianța pacientului este crucială - trebuie să completeze întregul curs de 14 zile pentru a preveni eșecul eradicării și dezvoltarea rezistenței antibiotice 1, 4.
- Evitați monoterapia sau regimuri inadecvate pentru a minimiza rezistența antibiotică 1, 4.
Confirmarea eradicării (Test of Cure)
Toate pacientele trebuie să efectueze test de confirmare a eradicării:
- Testul respirator cu uree (UBT) la minimum 4 săptămâni după finalizarea tratamentului este metoda preferată, cu sensibilitate de 94.7-97% și specificitate de 95-100% 3, 4.
- IPP trebuie oprite cu cel puțin 2 săptămâni înainte de testare pentru a evita rezultate fals-negative 4.
- Antibioticele și sucralfatul trebuie oprite în perioadele de wash-out specificate 4.
Managementul simptomelor reziduale
Dacă simptomele epigastrice persistă după eradicarea confirmată a H. pylori:
- Terapie cu IPP în doză completă (de exemplu, omeprazol 20 mg o dată pe zi) este prima alegere pentru durerea epigastrică (dispepsie de tip ulceros), deoarece confirmă natura acid-relacionată a simptomelor 1.
- Încercați retragerea terapiei după controlul simptomelor inițiale, cu reluarea în caz de recidivă 1.
- Terapia la cerere cu agentul de succes este o opțiune 1.
Capcane clinice de evitat
- Nu efectuați niciodată testarea H. pylori în timp ce pacienta ia IPP, antibiotice sau sucralfat fără perioadele de wash-out specificate - risc de rezultate fals-negative 4.
- Nu utilizați regimuri de 7 zile - durata de 14 zile este superioară 4.
- Nu prescrieți monoterapie antibiotică - risc major de rezistență 1, 4.
- Nu presupuneți că eradicarea va rezolva toate simptomele dispeptice - unii pacienți vor avea simptome reziduale care necesită tratament suplimentar 1.