Dor Interescapular Radiando para o Peito à Esquerda em Paciente Idoso com Marcapasso e Troponina Negativa
Em um paciente idoso com marcapasso apresentando dor interescapular irradiando para o peito esquerdo com troponina negativa, você deve realizar ECG imediato (dentro de 10 minutos), troponinas seriadas em 3-6 horas, e considerar fortemente dissecção aórtica e complicações relacionadas ao marcapasso antes de descartar síndrome coronariana aguda. 1
Avaliação Inicial Urgente
ECG e Monitorização Cardíaca
- Obtenha ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos da chegada, procurando especificamente por alterações isquêmicas, elevação de ST, depressão de ST, ou novas inversões de onda T 1
- Se o ECG inicial for não-diagnóstico mas o paciente permanecer sintomático, repita ECGs seriados a cada 15-30 minutos durante a primeira hora 1
- Considere derivações suplementares V7-V9 para detectar isquemia posterior, especialmente relevante dado o padrão de irradiação da dor 1
- Monitorização cardíaca contínua é essencial para detectar arritmias ventriculares, particularmente importante em pacientes com marcapasso 2, 3
Biomarcadores Cardíacos Seriados
- Uma troponina negativa inicial NÃO exclui síndrome coronariana aguda - a troponina pode levar algumas horas para se elevar após o início dos sintomas 1
- Meça troponinas seriadas em intervalos de 3-6 horas após o início dos sintomas para detectar padrão ascendente/descendente 1, 2
- Se as troponinas permanecerem negativas após 6 horas do início dos sintomas, remeça entre 8-12 horas para excluir definitivamente lesão miocárdica 1
- Troponinas de alta sensibilidade conferem valor preditivo negativo ≥99% quando negativas 1
Diagnósticos Diferenciais Críticos Neste Contexto
Dissecção Aórtica (Prioridade Máxima)
A dor interescapular irradiando para o peito é altamente sugestiva de dissecção aórtica, uma emergência com risco de vida 1:
- Examine cuidadosamente para diferença de pressão arterial ≥15 mmHg entre os braços 1
- Ausculte para sopro de regurgitação aórtica 1
- Avalie pulsos desiguais 1
- Radiografia de tórax pode mostrar mediastino alargado 1
- TC de tórax com contraste IV é o exame definitivo para excluir dissecção aórtica 1
Complicações Relacionadas ao Marcapasso
Pacientes com marcapasso apresentam riscos específicos que podem causar dor torácica 4, 5, 3:
- Perfuração cardíaca pelo eletrodo pode causar pneumopericárdio ou derrame pericárdico 4
- Marcapasso descontrolado ("runaway pacemaker") pode induzir taquicardia ventricular, causando dor torácica, dispneia e instabilidade hemodinâmica 3
- Aplique um ímã sobre o marcapasso se houver suspeita de taquicardia induzida pelo dispositivo - isso pode restaurar imediatamente o ritmo normal 3
- Radiografia de tórax pode revelar pneumotórax contralateral ao local de acesso venoso 4
Síndrome Coronariana Aguda Apesar de Troponina Negativa Inicial
- ECG normal ocorre em 1-6% dos pacientes com SCA 1
- Oclusão de artéria circunflexa esquerda ou coronária direita pode ser eletricamente silenciosa no ECG padrão 1
- Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueios de ramo, ou estimulação ventricular pelo marcapasso podem mascarar sinais de isquemia/lesão 1
Outras Causas de Troponina Elevada Sem Doença Coronariana Obstrutiva
Se troponinas subsequentes se elevarem, considere 2, 6:
- Miocardite - pode apresentar sintomas similares a IAM com elevação de troponina 2
- Cardiomiopatia de Takotsubo - particularmente em pacientes idosos 2
- Taquicardia (incluindo induzida por marcapasso) causando desequilíbrio oferta-demanda 6
- Embolia pulmonar - também pode elevar troponina 2
Estratificação de Risco e Manejo
Paciente de Alto Risco Requer Estratégia Invasiva Urgente Se:
- Novas alterações isquêmicas no ECG 1
- Troponina confirmar lesão miocárdica aguda 1
- Instabilidade hemodinâmica 1, 7
- Arritmias ventriculares maiores 7
- Dor torácica recorrente ou persistente apesar da terapia médica 7
Manejo Imediato para SCA Suspeita de Alto Risco
- Aspirina 160-325 mg imediatamente se não houver contraindicações 7
- Nitroglicerina sublingual para dor torácica contínua 7
- Morfina 4-8 mg IV se a dor persistir apesar da nitroglicerina 7
- Oxigênio 2-4 L/min se saturação <94% 7
- Angiografia coronariana urgente se confirmado alto risco 1, 7
Ecocardiografia Urgente
- Realize ecocardiografia urgente para avaliar 2:
- Função ventricular e anormalidades de movimento de parede
- Complicações mecânicas (regurgitação mitral por disfunção de músculo papilar)
- Derrame pericárdico (complicação de marcapasso)
- Padrões sugestivos de Takotsubo ou miocardite
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca descarte SCA baseado apenas em troponina inicial negativa - troponinas seriadas são obrigatórias 1
- Não ignore o padrão de dor interescapular - pense primeiro em dissecção aórtica antes de assumir origem cardíaca 1
- Em pacientes com marcapasso, sempre considere complicações do dispositivo como causa de sintomas 4, 3
- ECG pode ser mascarado pela estimulação ventricular - tenha limiar baixo para imagem adicional 1
- Troponina elevada não é sinônimo de SCA - múltiplas causas não-isquêmicas existem, especialmente em pacientes com marcapasso 8, 6