Is TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) with extracorporeal pump support useful for patients with severe aortic stenosis and hemodynamic compromise?

TAVI con Soporte de Bomba Extracorpórea en Estenosis Aórtica Severa con Compromiso Hemodinámico

El uso rutinario de bomba extracorpórea (ECMO) durante TAVI no está recomendado, incluso en pacientes con estenosis aórtica severa y compromiso hemodinámico, ya que las guías establecen que TAVI debe realizarse solo en pacientes sintomáticos con expectativa de vida >1 año y potencial de mejoría en calidad de vida, mientras que el soporte mecánico planificado no forma parte del procedimiento estándar. 1, 2

Selección de Pacientes con Compromiso Hemodinámico

La decisión de realizar TAVI en pacientes con compromiso hemodinámico requiere evaluación multidisciplinaria rigurosa antes del procedimiento:

• Los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada refractaria al tratamiento médico óptimo pueden ser candidatos para TAVI urgente sin soporte mecánico planificado 3
• La evaluación debe confirmar que el compromiso hemodinámico es atribuible a la estenosis aórtica severa y no a otras causas (cardiomiopatía, infarto extenso) 1
• Los pacientes deben tener expectativa de vida >1 año y potencial de recuperación funcional 1, 2

Criterios de exclusión absolutos:

• Expectativa de vida <1 año por comorbilidades 1, 2
• Fragilidad extrema que limite la recuperación funcional 1
• Demencia moderada-severa, estado postrado, caquexia severa 1

Evidencia sobre TAVI Urgente sin Soporte Mecánico

Los datos disponibles demuestran que TAVI urgente en pacientes con compromiso hemodinámico puede realizarse de manera segura sin bomba extracorpórea:

• Un registro canadiense de 410 pacientes mostró que TAVI urgente en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda refractaria logró 96.3% de éxito de implantación, con mortalidad a 30 días similar al grupo electivo, sin uso de soporte mecánico planificado 3
• Los pacientes con disfunción ventricular izquierda severa (FEVI ≤30%) experimentan recuperación rápida de la función sistólica después de TAVI (de 25±4% a 34±10% al alta, p=0.002) sin necesidad de soporte mecánico 4
• La tasa de éxito procedural en centros experimentados es 90-93.8% sin ECMO 2, 1

Por Qué No Usar ECMO de Rutina

Las guías europeas establecen que TAVI debe realizarse en hospitales con cirugía cardíaca disponible in situ, pero esto no implica soporte mecánico planificado 2:

• La mortalidad a 30 días del TAVI transfemoral estándar es 5-18% sin soporte mecánico 1, 2
• El uso de ECMO aumentaría significativamente el riesgo de complicaciones vasculares (que ya ocurren en 10-15% de casos) y el riesgo de accidente cerebrovascular (3-9%) debido a la anticoagulación adicional requerida 1, 2
• No existe evidencia que demuestre beneficio del soporte mecánico planificado en términos de mortalidad o calidad de vida 2

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Evaluación inicial del paciente con compromiso hemodinámico

• Confirmar estenosis aórtica muy severa por ecocardiografía (área valvular, gradientes) 1
• Evaluar si el compromiso hemodinámico es atribuible a la estenosis aórtica versus otras causas 1
• Calcular EuroSCORE logístico y STS-PROM 1

Paso 2: Determinar elegibilidad para TAVI

• Expectativa de vida >1 año: SÍ → continuar evaluación 1, 2
• Expectativa de vida <1 año: NO → tratamiento médico paliativo 1, 2
• Evaluar fragilidad, comorbilidades, potencial de recuperación funcional 1

Paso 3: Optimización médica pre-procedimiento

• Intentar estabilización hemodinámica con tratamiento médico óptimo (diuréticos, vasodilatadores) 3
• Si refractario a tratamiento médico: considerar TAVI urgente sin soporte mecánico 3
• NO planificar ECMO de rutina 2

Paso 4: Realizar TAVI estándar

• Proceder con TAVI transfemoral estándar sin soporte mecánico planificado 2, 3
• Monitorización hemodinámica estrecha en UCI por ≥24 horas post-procedimiento 2
• ECMO solo como rescate si se desarrolla shock durante el procedimiento 2

Consideraciones Especiales en Disfunción Ventricular

Para pacientes con FEVI reducida y compromiso hemodinámico:

• TAVI puede realizarse de manera segura en pacientes con FEVI ≤30% sin diferencia en el endpoint combinado a 30 días comparado con FEVI >30% (21.0% vs 27.0%, p=0.40) 4
• La recuperación de la función ventricular es rápida y se asocia con mejoría de clase funcional NYHA (95% de pacientes mejoran ≥1 clase) 4
• La supervivencia a largo plazo es significativamente mejor con TAVI que con tratamiento médico en pacientes con FEVI severamente reducida (p=0.001) 4

Advertencias Críticas

Trampas comunes a evitar:

• No confundir "compromiso hemodinámico" con "shock cardiogénico terminal" - este último puede indicar futilidad 1
• No realizar TAVI en pacientes con expectativa de vida <1 año solo porque tienen compromiso hemodinámico 1, 2
• No añadir ECMO planificado pensando que "más soporte es mejor" - aumenta complicaciones sin beneficio demostrado 2
• Evaluar cuidadosamente si la disfunción ventricular es por "afterload mismatch" (reversible) versus cicatrización extensa por infarto (menos reversible) 1

Predictores de mal pronóstico que deben considerarse:

• Hospitalización en los 6 meses previos a TAVI (HR 1.92) 5
• Fragilidad (HR 1.89) 5
• Lesión renal aguda periprocedimiento (HR 1.93) 5
• Regurgitación aórtica paravalvular moderada o mayor post-TAVI (HR 4.26) 5