What is the recommended maintenance dose of digoxin (Digitalis) for a patient with atrial fibrillation, heart failure, and severe renal impairment (creatinine clearance of 19)?

Maintenance Dose for Digoxin with CrCl 19 mL/min

للمريض مع تصفية الكرياتينين 19 مل/دقيقة، الجرعة الصيانة الموصى بها هي 0.0625 ملغ يومياً، أو 0.0625 ملغ كل يومين للمرضى الأكثر عرضة للتسمم. 1, 2, 3

الجرعة الأساسية حسب وظيفة الكلى

• مع تصفية كرياتينين أقل من 30 مل/دقيقة (مثل 19 مل/دقيقة)، الجرعة الصيانة القياسية هي 0.0625 ملغ يومياً. 1, 2, 3

• للمرضى على الغسيل الكلوي أو مع قصور كلوي شديد جداً، يمكن النظر في 0.0625 ملغ كل يومين. 1

• لا تستخدم جرعات التحميل في المرضى المستقرين مع قصور كلوي - ابدأ مباشرة بجرعة الصيانة. 1, 2

التركيز العلاجي المستهدف

• استهدف تركيز ديجوكسين في الدم بين 0.5-0.9 نانوغرام/مل - وهو أقل من التوصيات التاريخية. 4, 1, 2

• التركيزات فوق 1.0 نانوغرام/مل لم تظهر نتائج أفضل وقد تزيد خطر الوفيات. 4, 1

بروتوكول المراقبة الإلزامي

• افحص مستوى الديجوكسين بعد الوصول للحالة المستقرة (1-3 أسابيع مع قصور كلوي شديد). 1, 3

• راقب البوتاسيوم والمغنيسيوم بانتظام - حافظ على البوتاسيوم >4.0 ميلي مكافئ/لتر لتقليل خطر التسمم. 1, 2

• راقب وظيفة الكلى بشكل متسلسل - أي تدهور يتطلب تعديل الجرعة فوراً. 1, 2

• توقيت سحب العينة حاسم: خذ العينة قبل الجرعة التالية مباشرة أو على الأقل 6-8 ساعات بعد آخر جرعة. 1, 2

التفاعلات الدوائية الحرجة

إذا بدأت أي من هذه الأدوية، قلل جرعة الديجوكسين بنسبة 50٪ فوراً: 1, 2

• أميودارون - قلل الجرعة بنسبة 50٪ 1, 2
• درونيدارون - قلل الجرعة بنسبة 50٪ على الأقل 4, 2
• فيراباميل، ديلتيازيم - قلل الجرعة 1, 2
• كلاريثروميسين، إريثروميسين - قلل الجرعة 1, 2
• إيتراكونازول، سيكلوسبورين، بروبافينون، كينيدين - قلل الجرعة 1, 2

علامات التسمم للمراقبة

التسمم قد يحدث حتى مع مستويات علاجية إذا كان هناك: 4, 1, 5

• نقص بوتاسيوم الدم أو نقص مغنيسيوم الدم 1, 5
• قصور الغدة الدرقية 4, 5

الأعراض القلبية: 4, 1

• اضطرابات النظم البطيني
• كتلة أذينية بطينية
• بطء القلب الجيبي

الأعراض غير القلبية: 4, 1

• أعراض معدية معوية (فقدان الشهية، غثيان، قيء)
• أعراض عصبية (اضطرابات بصرية، ارتباك، تشوش)

المحاذير الخاصة مع CrCl 19

• التراكم البطيء أكثر أماناً من التحميل السريع - الحالة المستقرة تستغرق 2-3 أسابيع مع هذا المستوى من وظيفة الكلى. 1, 3

• المرضى فوق 70 سنة أو مع كتلة جسم نحيلة منخفضة يحتاجون جرعات أقل حتى - فكر في 0.0625 ملغ كل يومين لهؤلاء المرضى. 4, 1, 2

• دراسة يابانية حديثة على مرضى الرجفان الأذيني وفشل القلب أظهرت أن 0.0625 ملغ يومياً كانت مناسبة للمرضى مع CrCl <30 مل/دقيقة أو استخدام أميودارون متزامن. 6

خوارزمية الجرعة النهائية لـ CrCl 19

1. ابدأ بـ 0.0625 ملغ يومياً (بدون جرعة تحميل) 1, 2, 3

2. إذا كان المريض >70 سنة أو وزن منخفض أو يأخذ أميودارون: فكر في 0.0625 ملغ كل يومين 1, 6

3. افحص مستوى الديجوكسين بعد 2-3 أسابيع (قبل الجرعة مباشرة) 1, 3

4. استهدف 0.5-0.9 نانوغرام/مل 4, 1, 2

5. راقب البوتاسيوم، المغنيسيوم، ووظيفة الكلى بانتظام 1, 2