Profilaxis antibiótica para infecciones del tracto urinario
Para pacientes con infecciones urinarias recurrentes (≥3 episodios/año o ≥2 en 6 meses), la profilaxis antibiótica continua o poscoital debe utilizarse solo después de que las intervenciones no antimicrobianas hayan fallado, utilizando como primera línea trimetoprima-sulfametoxazol, nitrofurantoína o trimetoprima sola. 1
Definición y Diagnóstico Obligatorio
- Las infecciones urinarias recurrentes se definen como ≥3 episodios por año o ≥2 episodios en los últimos 6 meses 1
- Siempre confirme el diagnóstico mediante urocultivo antes de iniciar profilaxis 1
- No realice estudios extensos de rutina (cistoscopia, ecografía abdominal completa) en mujeres menores de 40 años sin factores de riesgo 1
Algoritmo de Tratamiento: Escalonamiento Obligatorio
Paso 1: Intervenciones No Antimicrobianas (Intentar Primero)
En mujeres premenopáusicas:
- Aumentar la ingesta de líquidos 1
- Evitar anticonceptivos espermicidas 2
- Micción poscoital 2
- Probióticos con cepas de eficacia comprobada 1
En mujeres posmenopáusicas:
- Estrógeno vaginal es una recomendación fuerte y debe intentarse antes de antibióticos 1
- Profilaxis inmunoactiva (recomendación fuerte) 1
- Methenamine hippurate en mujeres sin anomalías del tracto urinario 1
Paso 2: Profilaxis Antibiótica (Solo Cuando Fallan Medidas No Antimicrobianas)
Opciones de primera línea para profilaxis continua:
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX):
- Dosis: 40 mg/200 mg una vez al día 1, 3
- Duración: 6-12 meses con reevaluación periódica 1
- Eficacia: Reduce recurrencias con RR 0.21 (IC 95%: 0.13-0.34) 1
- Contraindicado en el último trimestre del embarazo 1
Nitrofurantoína:
- Dosis: 50-100 mg una vez al día 1, 3
- Eficacia similar a TMP-SMX pero mayor tasa de eventos adversos (RR 2.14, IC 95%: 1.28-3.56) 1, 2
- Resistencia persistente es baja: solo 20.2% a 3 meses y 5.7% a 9 meses 1
Trimetoprima sola:
Paso 3: Profilaxis Poscoital (Alternativa Efectiva)
Para infecciones claramente relacionadas con actividad sexual:
- Nitrofurantoína 50-100 mg como dosis única dentro de las 2 horas posteriores al coito 2
- TMP-SMX 40 mg/200 mg dosis única poscoital 4
- Eficacia similar a profilaxis continua pero con menos dosis totales de antibióticos 2
- Reduce tasa de infección de 3.6 a 0.3 por paciente-año con TMP-SMX poscoital 4
Evidencia de Efectividad en Poblaciones Específicas
Adultos mayores (≥65 años):
- La profilaxis reduce recurrencias clínicas en hombres (HR 0.49, IC 95%: 0.45-0.54) y mujeres (HR 0.57, IC 95%: 0.55-0.59) 5
- Reduce prescripciones agudas de antibióticos y visitas a urgencias 5
- Solo 12-14% de adultos mayores elegibles reciben profilaxis, indicando subutilización 5
Usuarios de cateterismo intermitente limpio:
- Profilaxis reduce incidencia de 2.6 a 1.3 casos por persona-año (IRR 0.52, IC 95%: 0.44-0.61) 6
- Bien tolerada con solo eventos adversos menores (principalmente gastrointestinales, rash cutáneo) 6
Advertencias Críticas y Trampas Comunes
Resistencia Antimicrobiana (Preocupación Mayor)
- La resistencia aumenta significativamente durante la profilaxis: nitrofurantoína 24% vs 9% en controles, trimetoprima 67% vs 33% 6
- Las fluoroquinolonas NO deben usarse para profilaxis de ITU no complicadas debido a efectos adversos graves y desfavorable relación riesgo-beneficio 1
- Los betalactámicos no son primera línea por daño colateral y mayor recurrencia rápida 1
Toxicidad de Nitrofurantoína (Rara pero Grave)
- Toxicidad pulmonar: incidencia ~0.001% 2
- Reacciones hepáticas (hepatitis, necrosis hepática): incidencia ~0.0003%, pueden ser fatales 2
- Requiere monitoreo de función pulmonar en terapia prolongada 2
Errores Frecuentes a Evitar
- NO tratar bacteriuria asintomática: aumenta riesgo de infección sintomática y resistencia 1, 2
- NO usar cursos más largos o antibióticos más potentes en ITU recurrente: no hay evidencia de beneficio y puede causar más recurrencias por pérdida de microbiota protectora 1
- La profilaxis es efectiva solo durante uso activo; las tasas de recurrencia regresan a línea basal después de discontinuación 2
Duración y Seguimiento
- Duración estándar: 6-12 meses con reevaluación periódica 1, 2
- Uso más allá de 1 año no está basado en evidencia, aunque algunos pacientes continúan por años sin eventos adversos 2
- Las mujeres con ≥3 infecciones en el año previo tienen mayor probabilidad de recurrencia después de suspender profilaxis 3