Manejo Inicial del Síndrome del Opérculo Torácico y Compresión del Nervio Cubital
El tratamiento conservador debe ser la primera línea de manejo durante 3-6 meses antes de considerar intervención quirúrgica, a menos que exista síndrome del opérculo torácico vascular verdadero con síntomas progresivos, compromiso funcional significativo o complicaciones vasculares. 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
Identificación del Tipo de Síndrome
El síndrome del opérculo torácico se clasifica en tres tipos principales que requieren enfoques diferentes 1:
- Síndrome del opérculo torácico neurogénico (nTOS): La compresión ocurre más frecuentemente en el espacio costoclavicular, con compresión rara en el espacio del pectoral menor 1
- Síndrome del opérculo torácico venoso (vTOS): Involucra compresión de la vena subclavia con estrés repetitivo que causa engrosamiento de la pared venosa y fibrosis 1
- Síndrome del opérculo torácico arterial (aTOS): Puede presentar isquemia digital o gangrena en casos severos por émbolos distales 1
Estudios de Imagen Iniciales
La radiografía de tórax debe ser el primer estudio de imagen para identificar anomalías óseas como costillas cervicales o anomalías de la primera costilla. 1
Para evaluación adicional según el tipo 1:
- nTOS: La resonancia magnética sin contraste es suficiente para diagnosticar y mostrar compresión de los haces neurovasculares
- vTOS: El ultrasonido Doppler dúplex es excelente para evaluación inicial, mostrando compresión venosa durante la abducción del brazo
- aTOS: La angiografía por tomografía computarizada (CTA) con contraste IV, angiorresonancia magnética (MRA) o ultrasonido Doppler dúplex son apropiados
Protocolo de Tratamiento Conservador (Primera Línea)
Componentes del Manejo Conservador
El tratamiento conservador debe implementarse sistemáticamente durante 3-6 meses 1, 2:
Control del dolor inicial 3:
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Medidas físicas para alivio del dolor
Terapia física estructurada 2, 3:
- Restauración gradual del control escapular: Este es el componente principal del programa de rehabilitación, enfocándose en el movimiento y posicionamiento de la escápula en reposo y durante el movimiento
- Tratamiento de músculos tensos con técnicas de liberación miofascial
- Fortalecimiento de músculos debilitados del cuello y cintura escapular
- Ejercicios de rango de movimiento y deslizamiento neural
- Restauración del control de la cabeza humeral
Modificaciones posturales y ergonómicas 3, 4:
- Educación sobre postura adecuada en el hogar y entorno laboral
- Corrección de desviaciones posturales que contribuyen a la compresión del opérculo torácico
Terapias complementarias 4:
- Inyección de toxina botulínica A o esteroides en casos seleccionados
- Técnicas de vendaje (taping)
Consideraciones Estructurales Importantes
No se deben pasar por alto las anormalidades estructurales y posturales, ya que contribuyen significativamente a los síntomas 5:
- Anormalidades en el plano frontal (como pierna corta)
- Desequilibrios lumbopélvicos en el plano sagital
- Patología concomitante de la columna cervical que puede imitar o exacerbar los síntomas del síndrome del opérculo torácico 1
Indicaciones para Intervención Quirúrgica
Criterios para Cirugía
La intervención quirúrgica debe considerarse solo cuando 1:
- El manejo conservador falla después de un ensayo adecuado de 3-6 meses
- El paciente tiene síndrome del opérculo torácico neurogénico verdadero o vascular con síntomas progresivos
- Existe compromiso funcional significativo
- Hay complicaciones vasculares presentes
- Ocupaciones de alto riesgo donde la prevención de recurrencia es crítica
Procedimiento Quirúrgico Preferido
La resección de la primera costilla ha demostrado los mejores resultados, con más del 90% de los pacientes con síndrome del opérculo torácico obteniendo alivio con este procedimiento 6:
- El abordaje transaxilar es actualmente el más popular 6
- En casos de síndrome del opérculo torácico venoso con trombosis previa (síndrome de Paget-Schroetter), la descompresión quirúrgica está indicada después del tratamiento endovascular inicial para abordar la compresión anatómica subyacente 1
Manejo de Compresión del Nervio Cubital Concomitante
Evaluación Diagnóstica Específica
Para la compresión del nervio cubital asociada 6:
- La evaluación de la velocidad de conducción del nervio cubital puede ayudar en el diagnóstico
- El diagnóstico es en gran medida de exclusión
Integración del Tratamiento
El manejo conservador del síndrome del opérculo torácico frecuentemente mejora los síntomas de compresión del nervio cubital cuando están relacionados 2, 3:
- Los ejercicios de deslizamiento neural benefician ambas condiciones
- El fortalecimiento de la cintura escapular y la corrección postural reducen la tensión en el nervio cubital
Trampas Comunes a Evitar
Errores Diagnósticos
- No correlacionar los hallazgos de imagen con los síntomas clínicos: La compresión venosa durante la abducción del brazo se observa comúnmente tanto en individuos asintomáticos como sintomáticos, haciendo esencial la correlación clínica 1
- Pasar por alto patología de la columna cervical: Puede imitar o exacerbar los síntomas del síndrome del opérculo torácico 1
- No usar técnicas de imagen dinámica: Los estudios deben realizarse en posiciones neutral y de estrés (brazo abducido) para demostrar compresión dinámica 1
Errores en el Manejo
- Proceder a cirugía sin ensayo conservador adecuado: A menos que existan complicaciones vasculares o síntomas progresivos severos, se debe completar 3-6 meses de tratamiento conservador 1
- Tratamiento incompleto de componentes estructurales: El tratamiento de liberación miofascial y ejercicios de estiramiento pueden ser solo parcial o temporalmente exitosos a menos que se aborden todos los componentes relacionados de disfunción somática 5
- No abordar factores ergonómicos y posturales: La corrección postural y ejercicios de fortalecimiento son necesarios para mantener un estado libre de síntomas 5, 3
Consideraciones Especiales para Pacientes Quirúrgicos
Manejo Perioperatorio en Pacientes Anticoagulados
Si el paciente tiene síndrome del opérculo torácico venoso con trombosis que requiere anticoagulación 7:
- Suspender la anticoagulación 12-24 horas antes de la cirugía planificada para minimizar el riesgo de sangrado
- Reiniciar la anticoagulación una vez que se logre hemostasia adecuada, típicamente 12-24 horas después de la cirugía
- El tratamiento inicial estándar para trombosis venosa profunda de miembro superior es 3 meses de anticoagulación
Monitoreo Postoperatorio
Después de la descompresión quirúrgica 1:
- En casos de síndrome del opérculo torácico venoso, puede ser necesaria la exploración vascular para evaluar estenosis residual, membranas u otra patología venosa intrínseca
- La visualización directa e intervención potencial en la vena subclavia a menudo se requiere después de la resección de la primera costilla