Relación entre el Síndrome del Opérculo Torácico y la Compresión del Nervio Cubital
El síndrome del opérculo torácico neurógeno puede causar síntomas que imitan la compresión del nervio cubital, pero la relación es principalmente diagnóstica diferencial, ya que ambas condiciones pueden coexistir o confundirse clínicamente, especialmente en pacientes con lesiones por esfuerzo repetitivo o trauma.
Mecanismo Fisiopatológico de la Relación
El síndrome del opérculo torácico (SOT) neurógeno afecta predominantemente el plexo braquial inferior (raíces T1>C8 y/o tronco inferior), lo que produce síntomas que se superponen con la neuropatía cubital 1:
- La compresión del plexo braquial inferior en el SOT causa atrofia y debilidad de los músculos intrínsecos de la mano, predominantemente en la eminencia tenar y flexores digitales radiales, síntomas que pueden confundirse con compresión cubital 1
- El entumecimiento y pérdida sensorial en el SOT neurógeno verdadero ocurre principalmente en el antebrazo cubital, aunque los síntomas sensoriales pueden estar ausentes en algunos pacientes 1
- La evaluación de la velocidad de conducción del nervio cubital a través del opérculo torácico es clínicamente importante para el diagnóstico de compresión nerviosa en el SOT 2
Características Diagnósticas Distintivas
Para el SOT Neurógeno Verdadero
Los estudios de conducción nerviosa son patognomónicos y muestran hallazgos específicos 1:
- Pérdida o atenuación severa del potencial de acción del nervio sensorial (SNAP) del nervio cutáneo antebraquial medial 1
- Potencial de acción muscular compuesto (CMAP) mediano severamente deprimido, seguido posteriormente de CMAP y SNAP cubital deprimidos 1
- La diferencia en la velocidad de conducción del nervio cubital medida con diferentes técnicas puede ser de 11.3 m/s, lo que es relevante para el diagnóstico 2
Espacios Anatómicos de Compresión
El Colegio Americano de Radiología identifica tres espacios anatómicos distintos donde puede ocurrir compresión 3:
- Triángulo interescalénico, espacio costoclavicular y espacio del pectoral menor, siendo el espacio costoclavicular el sitio más frecuente de compresión neurógena 3, 1
- La compresión ocurre con mayor frecuencia en el espacio costoclavicular, con compresión rara en el espacio del pectoral menor 3
Algoritmo de Evaluación Clínica
Paso 1: Identificar el Patrón de Síntomas
En pacientes con historia de lesiones por esfuerzo repetitivo o trauma, buscar específicamente 1:
- Atrofia y debilidad de inicio insidioso de músculos intrínsecos de la mano
- Distribución predominante en eminencia tenar (sugiere SOT) versus distribución hipotenar (sugiere compresión cubital pura)
- Entumecimiento en antebrazo cubital con o sin dolor proximal al codo
Paso 2: Estudios Electrofisiológicos Obligatorios
- Realizar estudios de conducción nerviosa que evalúen específicamente el SNAP del nervio cutáneo antebraquial medial como prueba patognomónica del SOT neurógeno verdadero 1
- Evaluar la velocidad de conducción del nervio cubital a través del opérculo torácico usando técnicas de medición estandarizadas 2
- Comparar con el miembro contralateral como control 2
Paso 3: Imagenología Dirigida
El Colegio Americano de Radiología recomienda 3:
- Radiografía de tórax inicial para identificar anormalidades óseas como costillas cervicales o anomalías de la primera costilla 3
- RM sin y con contraste IV del tórax para el diagnóstico de SOT neurógeno, mostrando compresión de los haces neurovasculares 3
- La RM debe realizarse en posiciones neutral y con brazos abducidos para demostrar compresión dinámica 3
Consideraciones de Tratamiento Diferencial
Manejo Conservador Inicial
Para el SOT neurógeno, el tratamiento conservador es la estrategia inicial 4:
- Medicación antiinflamatoria, pérdida de peso, fisioterapia/ejercicios de fortalecimiento, e inyecciones de toxina botulínica 5
- Período de prueba de 3-6 meses antes de considerar intervención quirúrgica, excepto en casos de SOT vascular o compromiso funcional significativo 3
Indicaciones Quirúrgicas
La cirugía debe considerarse más prontamente en casos de SOT vascular sintomático y SOT neurovascular que ha fallado con tratamiento conservador 4:
- La resección de la primera costilla está específicamente indicada para SOT neurógeno que no ha respondido al manejo conservador 6
- Más del 90% de los pacientes con SOT se alivian con este procedimiento, siendo el abordaje transaxilar el más popular 7
Trampas Diagnósticas Críticas a Evitar
- No pasar por alto patología cervical concomitante que puede imitar o exacerbar los síntomas del SOT 3
- El SOT no es un diagnóstico de exclusión: debe haber evidencia de una anomalía física que pueda corregirse 5
- La compresión venosa durante la abducción del brazo se observa comúnmente tanto en individuos asintomáticos como sintomáticos, haciendo esencial la correlación clínica 3
- No usar TC o ultrasonido solo para SOT neurógeno, ya que estas modalidades carecen de resolución de estructuras neurales 3
- La enfermedad de Hirayama es un diagnóstico diferencial importante del SOT neurógeno verdadero 1
Contexto de Lesiones por Esfuerzo Repetitivo
En pacientes con historia de trauma cervical o estrés laboral repetido 5:
- Puede ocurrir cicatrización del músculo escaleno o desplazamiento de una costilla cervical congénita que comprime el plexo braquial 5
- Los cambios posturales con elevación o abducción del brazo pueden causar estrechamiento de los espacios anatómicos, llevando a exacerbación de síntomas 3
- La hipertrofia muscular o tensión en los músculos escalenos puede contribuir al estrechamiento durante actividades de carga de peso 3