Criterios para Iniciar Hemodiálisis
La hemodiálisis debe iniciarse cuando aparecen indicaciones absolutas (uremia sintomática, hiperkalemia refractaria, acidosis metabólica refractaria, sobrecarga de volumen refractaria, o pericarditis urémica), independientemente del nivel de TFG, o cuando la TFG cae por debajo de 5-10 mL/min/1.73 m² con deterioro nutricional progresivo o síntomas urémicos. 1
Indicaciones Absolutas para Diálisis (Requieren Inicio Inmediato)
Las siguientes condiciones requieren inicio urgente de hemodiálisis, sin importar el nivel de función renal:
- Hiperkalemia severa con arritmias cardíacas o cambios electrocardiográficos que no responden al manejo médico 1
- Acidosis metabólica refractaria que no puede corregirse con terapia de bicarbonato 1
- Complicaciones urémicas: pericarditis, encefalopatía, o diátesis hemorrágica 1
- Sobrecarga de volumen refractaria causando edema pulmonar o comprometiendo la función cardíaca a pesar de terapia diurética máxima 1
Criterios Basados en Función Renal
Para Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA)
TFG < 15 mL/min/1.73 m² define falla renal, y aproximadamente 98% de los pacientes en EE.UU. inician diálisis en este umbral 1. Sin embargo, la decisión no debe basarse únicamente en TFG 2, 1.
Kt/V semanal < 2.0 (equivalente a aclaramiento de urea renal de ~7 mL/min y aclaramiento de creatinina de 9-14 mL/min/1.73 m²) sugiere considerar diálisis, a menos que se cumplan excepciones específicas 2:
- Peso corporal libre de edema estable o en aumento
- Indicadores nutricionales adecuados (albúmina sérica por encima del límite inferior del laboratorio y estable o en aumento)
- Ausencia completa de signos o síntomas clínicos atribuibles a uremia 2
Para Lesión Renal Aguda (LRA)
La definición de LRA según KDIGO incluye 2:
- Aumento de creatinina sérica ≥0.3 mg/dL (26.5 μmol/L) en 48 horas, o
- Aumento de creatinina sérica a ≥1.5 veces el valor basal dentro de 7 días, o
- Volumen urinario <0.5 mL/kg/h por 6 horas
Clasificación RIFLE para LRA 2:
- Riesgo: Aumento de creatinina sérica 1.5 veces o disminución de TFG >25%; gasto urinario <0.5 mL/kg/h por 6 horas
- Lesión: Aumento de creatinina sérica 2 veces o disminución de TFG 50-75%; gasto urinario <0.5 mL/kg/h por 12 horas
- Falla: Aumento de creatinina sérica 3 veces o TFG disminución 75% o creatinina sérica >4 mg/dL con aumento agudo de al menos 0.5 mg/dL; gasto urinario <0.3 mL/kg/h por ≥24 horas o anuria por ≥12 horas
Síntomas y Signos Clínicos que Justifican Diálisis
- Síntomas urémicos: náusea/vómito intratable, prurito, alteración del estado mental, asterixis 1
- Serositis: pericarditis o pleuritis atribuible a uremia 1
- Deterioro nutricional progresivo refractario a intervención dietética, manifestado por albúmina sérica en descenso, disminución del peso corporal libre de edema, o deterioro de la evaluación global subjetiva 1
Consideraciones Especiales para Poblaciones Específicas
Pacientes Críticamente Enfermos con LRA
- Pacientes hemodinámicamente estables: pueden recibir hemodiálisis intermitente 1
- Pacientes hemodinámicamente inestables: requieren terapia de reemplazo renal continua o terapia de reemplazo renal intermitente prolongada 1
Pacientes con Cirrosis
En pacientes cirróticos, el diagnóstico de LRA se complica porque la creatinina sérica sobreestima la TFG debido a 2:
- Disminución de la formación de creatinina por desgaste muscular
- Aumento de la secreción tubular renal de creatinina
- Aumento del volumen de distribución que diluye la creatinina sérica
- Interferencia con ensayos de creatinina sérica por bilirrubina elevada
Criterios modificados para cirrosis: Aumento de creatinina sérica ≥0.3 mg/dL en 48 horas o aumento ≥50% del valor basal dentro de 7 días 2
Pacientes con Función Renal Residual
Para pacientes con función renal residual sustancial (Kr >2 mL/min/1.73 m²), la dosis mínima de diálisis puede reducirse al 60% del objetivo mínimo para pacientes sin función renal residual 3. La función renal residual debe monitorearse al menos trimestralmente cuando se reduce la dosis de diálisis 3.
Errores Críticos a Evitar
- No retrasar la diálisis en pacientes con indicaciones absolutas mientras se intenta optimización hemodinámica, ya que esto aumenta la mortalidad 1
- Evitar hemodiálisis intermitente estándar en pacientes hemodinámicamente inestables, particularmente aquellos con enfermedad arterial coronaria, ya que puede precipitar isquemia cardíaca o arritmias 1
- No iniciar diálisis basándose únicamente en TFGe sin considerar la trayectoria clínica, síntomas y estado nutricional 1
- No aplicar automáticamente guías estándar de diálisis a pacientes muy ancianos: la aplicación estricta de guías puede ser inapropiada para ciertos pacientes con expectativa de vida limitada 3
Opción de Manejo Conservador
El manejo conservador integral, incluyendo planificación anticipada de cuidados, protocolos de manejo de síntomas y dolor, y atención psicológica, espiritual y culturalmente sensible, debe ofrecerse a pacientes que rechazan terapia de reemplazo renal 1.