Tratamiento Inicial de Pielonefritis en Mujer Joven-Mediana Edad sin Comorbilidades
Para una mujer joven o de mediana edad sin antecedentes médicos significativos con pielonefritis, el tratamiento ambulatorio con ciprofloxacino oral 500 mg dos veces al día por 7 días es la terapia de primera línea si la resistencia local a fluoroquinolonas es menor del 10%. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
- Siempre obtenga cultivo de orina y pruebas de sensibilidad antes de iniciar antibióticos para guiar la terapia definitiva 1, 2
- La terapia empírica inicial debe ajustarse según los patrones de resistencia local y posteriormente modificarse según los resultados del cultivo 1
Opciones de Tratamiento Ambulatorio
Primera Línea (Resistencia a Fluoroquinolonas <10%)
Fluoroquinolonas orales son el tratamiento preferido:
- Ciprofloxacino 500 mg oral dos veces al día por 7 días 1, 2
- Alternativas de dosis única diaria: ciprofloxacino 1000 mg liberación extendida por 7 días o levofloxacino 750 mg por 5 días 1, 3
- Las fluoroquinolonas logran resolución de síntomas en aproximadamente 96% de las pacientes 4
Si Resistencia a Fluoroquinolonas >10%
Debe administrar una dosis inicial IV de antimicrobiano parenteral de acción prolongada antes de iniciar terapia oral:
- Ceftriaxona 1g IV dosis única, seguida de fluoroquinolona oral 1, 2
- Alternativa: aminoglucósido en dosis consolidada de 24 horas (gentamicina 5-7 mg/kg), seguido de fluoroquinolona oral 1
Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX)
- TMP-SMX 160/800 mg (tableta doble concentración) dos veces al día por 14 días es apropiado solo si el uropatógeno es conocido como susceptible 1, 2
- No debe usarse empíricamente debido a altas tasas de resistencia 5, 6
Consideraciones Críticas sobre Beta-Lactámicos
Los beta-lactámicos orales (incluyendo amoxicilina-clavulanato) son significativamente menos efectivos que las fluoroquinolonas:
- Tasas de curación clínica de solo 58-60% comparado con 77-96% con fluoroquinolonas 2
- Si debe usar un beta-lactámico oral, siempre administre primero una dosis IV de ceftriaxona 1g o aminoglucósido 1, 2
- Duración requerida: 10-14 días (más prolongada que fluoroquinolonas) 1, 2
Duración del Tratamiento
- Fluoroquinolonas: 5-7 días dependiendo del agente específico 1, 2
- TMP-SMX: 14 días 1, 2
- Beta-lactámicos: 10-14 días 1, 2
Criterios para Hospitalización
Considere manejo hospitalario si la paciente presenta:
- Sepsis o signos de infección complicada 2
- Vómito persistente que impide tolerancia oral 2, 5
- Falla al tratamiento ambulatorio 5, 6
- Inmunosupresión o estado inmunocomprometido 2
- Diabetes mellitus (riesgo aumentado de complicaciones como abscesos renales) 2
- Anormalidades anatómicas del tracto urinario, reflujo vesicoureteral, obstrucción renal 2
- Infección nosocomial o sospecha de patógenos resistentes 2
Seguimiento y Respuesta al Tratamiento
- Aproximadamente 95% de las pacientes con pielonefritis no complicada deben estar afebriles dentro de 48 horas de terapia apropiada, y casi 100% dentro de 72 horas 2
- Si no hay mejoría en 48-72 horas, obtenga imagen (preferiblemente TC) para evaluar complicaciones como absceso o obstrucción 2
- Ajuste la terapia basándose en los resultados del cultivo una vez disponibles 1, 2
Errores Comunes a Evitar
- No obtener cultivos de orina antes de iniciar antibióticos 1
- No considerar patrones de resistencia local al seleccionar terapia empírica 1, 2
- Usar fluoroquinolonas empíricamente en áreas con >10% de resistencia sin agregar dosis inicial de agente parenteral 1, 2
- Usar beta-lactámicos orales como monoterapia sin dosis parenteral inicial 1, 2
- No ajustar la terapia basándose en resultados de cultivo 1
- Duración inadecuada del tratamiento, especialmente con agentes beta-lactámicos 1