Bronquitis: Etiología, Signos, Síntomas y Tratamiento
Etiología
La bronquitis aguda es causada principalmente por virus respiratorios (89-95% de los casos), mientras que la bronquitis crónica resulta de la exposición prolongada a irritantes pulmonares, especialmente el humo del cigarrillo. 1
Bronquitis Aguda
- Los virus respiratorios son responsables de la gran mayoría de casos, incluyendo rinovirus, coronavirus, influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus y coxsackievirus 1
- Menos del 10% de los casos son causados por infecciones bacterianas, incluyendo Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis 1
- Es importante destacar que bacterias como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis NO son causas comprobadas de bronquitis aguda no complicada en adultos sanos 1
Bronquitis Crónica
- La causa principal es la exposición prolongada al humo del cigarrillo 1
- La contaminación atmosférica y episodios recurrentes de infección también contribuyen 1
- Se define como tos productiva presente la mayoría de los días durante 3 meses consecutivos por más de 2 años sucesivos 1
Exacerbaciones Agudas de Bronquitis Crónica
- Las bacterias más frecuentemente implicadas incluyen S. pneumoniae, H. influenzae (tipificable y no tipificable) y M. catarrhalis 1
- Advertencia crítica: hasta el 25% de las cepas de H. influenzae y 50-70% de M. catarrhalis producen β-lactamasa, haciendo ineficaces las aminopenicilinas simples 1
Signos y Síntomas
Bronquitis Aguda
La tos productiva es el síntoma cardinal, con o sin expectoración, durando típicamente 10-14 días y hasta 3 semanas. 2, 3
- Inicio súbito de tos con o sin producción de esputo 1
- El esputo puede variar de mucoide a francamente purulento 1
- El esputo purulento NO indica infección bacteriana, ya que ocurre en 89-95% de los casos virales 2
- Síntomas de vías respiratorias superiores como rinorrea y obstrucción nasal sugieren etiología viral 2
- Aproximadamente 40% de pacientes pueden presentar obstrucción transitoria del flujo aéreo e hiperreactividad bronquial 1
Bronquitis Crónica
- Tos productiva crónica con secreción excesiva de moco 1
- Grados variables de dificultad respiratoria 1
- En formas severas: enfermedad pulmonar obstructiva, enfisema e insuficiencia respiratoria 1
Exacerbaciones Agudas de Bronquitis Crónica
La trilogía de Anthonisen define la exacerbación: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo. 1
- Al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen sugieren origen bacteriano 2, 4
- Asociación entre purulencia del esputo y aumento del número de neumococos 1
Diagnóstico Diferencial Crítico
Antes de diagnosticar bronquitis aguda, es esencial excluir neumonía evaluando signos vitales y examen pulmonar. 1, 2
Criterios para Descartar Neumonía
La ausencia de TODOS los siguientes hallazgos reduce suficientemente la probabilidad de neumonía para obviar la radiografía de tórax: 1
- Frecuencia cardíaca >100 latidos/min
- Frecuencia respiratoria >24 respiraciones/min
- Temperatura oral >38°C
- Hallazgos anormales en el examen torácico (estertores, egofonía o frémito táctil)
Si alguno de estos está presente, considere neumonía y obtenga radiografía de tórax en lugar de tratar como bronquitis simple. 2
Tratamiento
Bronquitis Aguda en Adultos Sanos
Los antibióticos NO deben prescribirse rutinariamente para bronquitis aguda no complicada, ya que proporcionan beneficio mínimo (reducen la tos solo medio día) mientras exponen a efectos adversos significativos. 2, 3
Manejo Sintomático
- Informar al paciente que la tos típicamente dura 10-14 días después de la consulta, incluso sin antibióticos 2, 3
- La condición es autolimitada y se resuelve en 3 semanas 2
- Codeína o dextrometorfano pueden proporcionar efectos modestos sobre la severidad y duración de la tos, especialmente cuando la tos seca es molesta y perturba el sueño 2
- Los broncodilatadores β2-agonistas NO deben usarse rutinariamente, excepto en pacientes adultos selectos con sibilancias acompañantes 2
- Eliminación de irritantes ambientales y tratamientos con aire vaporizado pueden ser opciones razonables 2
Excepción: Tos Ferina (Pertussis)
Para tos ferina confirmada o sospechada, debe prescribirse un antibiótico macrólido (como eritromicina o azitromicina) inmediatamente. 2
- Los pacientes deben aislarse durante 5 días desde el inicio del tratamiento 2
- El tratamiento temprano dentro de las primeras semanas disminuye los paroxismos de tos y previene la propagación de la enfermedad 2
Cuándo Reevaluar
Instruir al paciente a regresar si: 2
- La fiebre persiste >3 días (sugiere sobreinfección bacteriana o neumonía)
- La tos persiste >3 semanas (considerar otros diagnósticos: asma, EPOC, tos ferina, reflujo gastroesofágico)
- Los síntomas empeoran en lugar de mejorar gradualmente
Exacerbaciones Agudas de Bronquitis Crónica
El tratamiento antibiótico debe reservarse para pacientes con al menos 2 de los 3 criterios de Anthonisen (aumento de disnea, volumen de esputo o purulencia) Y factores de riesgo. 2, 4
Factores de Riesgo que Justifican Antibióticos
- Edad ≥65 años 4
- VEF1 <50% del valor predicho 4
- ≥4 exacerbaciones en 12 meses 4
- Una o más comorbilidades (insuficiencia cardíaca, diabetes insulinodependiente, trastornos neurológicos graves) 2, 4
- Insuficiencia respiratoria crónica (disnea en reposo y/o VEF1 <35% e hipoxemia en reposo con PaO2 <60 mmHg) 2
Selección de Antibióticos
Para exacerbaciones de severidad moderada: 2, 4
- Macrólido más nuevo (claritromicina 500 mg dos veces al día por 7-14 días o azitromicina)
- Cefalosporina de espectro extendido
- Doxiciclina 100 mg dos veces al día por 7-10 días
Para exacerbaciones severas (VEF1 <35%, exacerbaciones frecuentes): 2, 4
- Amoxicilina/clavulanato en dosis altas (625 mg tres veces al día por 14 días)
- Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino)
Duración estándar del tratamiento: 7-10 días 1, 2
Consideraciones de Resistencia
- Evitar aminopenicilinas solas debido a producción de β-lactamasa por H. influenzae (25%) y M. catarrhalis (50-70%) 1
- Evitar macrólidos de generación antigua, cefalosporinas de primera generación y cotrimoxazol debido a resistencia creciente 2
Medidas de Soporte para Todos los Pacientes
Todos los pacientes con bronquitis crónica deben recibir: 4
- Programa de cesación tabáquica
- Inmunizaciones apropiadas contra influenza y neumococo
- Eliminación de irritantes ambientales
- Uso de broncodilatadores según necesidad
- Hidratación adecuada
- Oxígeno suplementario si está hipoxémico
- Considerar corticosteroides sistémicos cuando la obstrucción del flujo aéreo es moderadamente severa o más pronunciada 5
Educación del Paciente
La satisfacción del paciente depende más de la comunicación médico-paciente que de si se prescribe un antibiótico. 2
- Referirse a la condición como "resfriado de pecho" en lugar de bronquitis puede reducir la expectativa de antibióticos 2
- Explicar que los antibióticos los exponen a efectos adversos mientras contribuyen a la resistencia antibiótica sin proporcionar beneficio 2
- Discutir los riesgos del uso innecesario de antibióticos, incluyendo efectos secundarios y contribución a la resistencia 2