What is the treatment for a patient with venous thrombosis (Deep Vein Thrombosis, DVT)?

Venöz Tromboz (Derin Ven Trombozu) Tedavisi

Venöz tromboz tedavisinde direkt oral antikoagülanlar (DOAK'lar) ilk seçenek olarak önerilmektedir ve çoğu hasta için K vitamini antagonistlerine (VKA) tercih edilmelidir. 1

Başlangıç Tedavisi

Akut DVT tanısı alan hastalarda antikoagülan tedaviye hemen başlanmalıdır:

• Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), fondaparinuks veya fraksiyone olmamış heparin (UFH) ile parenteral antikoagülasyon başlatılır 1, 2
• Klinik şüphe yüksek olan hastalarda tanı testlerinin sonucu beklenirken tedaviye başlanmalıdır 1, 2
• Komplike olmayan DVT hastalarında ev tedavisi hastane tedavisine tercih edilir 1, 3

Antikoagülan Seçimi

DOAK'lar (apiksaban, rivaroksaban, dabigatran, edoksaban) çoğu DVT hastası için VKA'lara göre öncelikli tedavi seçeneğidir 1:

• Apiksaban, dabigatran, edoksaban veya rivaroksaban ilk 3 aylık tedavi fazı için önerilir 1
• Belirli bir DOAK diğerine tercih edilmez; seçim böbrek fonksiyonu, eşzamanlı ilaçlar ve dozlama tercihlerine göre yapılmalıdır 1
• Rivaroksaban dozlaması: İlk 21 gün için günde iki kez 15 mg (yemekle birlikte), ardından kalan tedavi için günde bir kez 20 mg 4

Özel durumlar:

• Kanser ilişkili trombozda DMAH, VKA veya DOAK'lara tercih edilir 1, 2
• Böbrek yetmezliği (kreatinin klirensi <30 mL/dk), orta-ağır karaciğer hastalığı veya antifosfolipid sendromu olan hastalarda DOAK'lar uygun olmayabilir 1

Tedavi Süresi

Tedavi süresi DVT'nin provoke edilip edilmediğine göre belirlenir:

Provoke DVT (Geçici Risk Faktörü):

• Cerrahi veya geçici risk faktörüne bağlı DVT için 3 ay antikoagülan tedavi önerilir 1, 3
• İlk epizod ve geçici risk faktörü varsa 3 ay sonra tedavi sonlandırılabilir (yıllık nüks riski <%1) 5

Provoke Olmayan (İdiyopatik) DVT:

• Uzatılmış tedavi (planlanmış bitiş tarihi olmadan) düşük veya orta kanama riski olan hastalar için düşünülmelidir 1, 5, 2
• Provoke olmayan DVT'de antikoagülasyon kesildiğinde nüks riski 1 yılda %10,5-10 yılda %30'dur 5
• Uzatılmış tedavi için azaltılmış doz DOAK'lar önerilir: apiksaban 2.5 mg günde iki kez veya rivaroksaban 10 mg günde bir kez 5

Tekrarlayan Provoke Olmayan VTE:

• Süresiz antikoagülasyon güçlü şekilde önerilir 5, 2

Kanser İlişkili DVT:

• Kanser aktif kaldığı sürece uzatılmış antikoagülasyon önerilir 1, 2
• DMAH monoterapisi en az 3-6 ay veya kanser tedavisi devam ettiği sürece 3

Trombolitik Tedavi

Çoğu DVT hastasında antikoagülasyon tek başına trombolitik tedaviye tercih edilir 1:

• İstisna durumlar: Ekstremite tehdit eden DVT (flegmazia serulea dolens) veya iliak/ortak femoral ven tutulumu olan genç hastalarda düşünülebilir 1
• Kateter yönlendirmeli tromboliz sistemik trombolize tercih edilir 5

İzlem ve Yeniden Değerlendirme

Uzatılmış antikoagülasyon alan hastalar düzenli olarak değerlendirilmelidir:

• DOAK kullanırken böbrek fonksiyonlarının düzenli değerlendirilmesi önemlidir 2, 3
• Uzatılmış tedavi alan hastalarda periyodik aralıklarla (örneğin yıllık) yeniden değerlendirme yapılmalıdır 5, 2
• Kanama komplikasyonları ve tekrarlayan tromboz belirtileri açısından izlem 2

Önemli Uyarılar ve Tuzaklar

Kanama riski:

• Süresiz antitrombotik tedavi majör kanama riskini artırır (RR: 2.17; %95 GA: 1.40-3.35) 1
• Bu, 1000 hastada 6 ek majör kanama olayı anlamına gelir 1

İlaç etkileşimleri:

• DOAK'lar CYP3A4 enzimi veya P-glikoprotein yoluyla metabolize edilen ilaçlarla etkileşime girebilir 2, 3
• Güçlü P-gp ve CYP3A inhibitörleri/indükleyicileri ile birlikte kullanımdan kaçınılmalıdır 4

Tedaviyi erken kesme riski:

• Provoke olmayan DVT hastalarında sadece 3-6 aylık tedavi tamamlandığı için antikoagülasyonu kesmek hatalıdır - uzatılmış tedavi kararları bu noktada verilmelidir 5
• DOAK'ların erken kesilmesi trombotik olay riskini artırır; başka bir antikoagülanla kapsama düşünülmelidir 4

Kanser hastaları:

• Kanser hastaları hem daha yüksek VTE nüks oranına hem de daha yüksek antikoagülasyon ilişkili kanama riskine sahiptir 2, 3