Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor con Síntomas Somáticos
Esta paciente presenta un cuadro clínico compatible con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) que se manifiesta con síntomas somáticos prominentes, específicamente dolor torácico al tacto de origen no cardíaco asociado con ansiedad, y debe ser tratada con antidepresivos de segunda generación (ISRS) combinados con terapia cognitivo-conductual después de descartar causas cardíacas. 1, 2, 3
Evaluación Diagnóstica Inicial
Confirmación del Diagnóstico de Depresión
La paciente cumple con los criterios diagnósticos del DSM-IV para TDM, que requiere al menos 5 de los siguientes síntomas durante mínimo 2 semanas 1, 4:
- Estado de ánimo deprimido (tristeza persistente) 1
- Pérdida de interés o placer (anhedonia hacia la comida) 1
- Cambio significativo en el apetito (pérdida del gusto por la comida) 1
- Llanto fácil (labilidad emocional) 1
- Sentimientos de inutilidad ("no soy la misma") 1
Evaluación del Dolor Torácico
El dolor torácico al tacto debe ser evaluado primero para descartar causas cardíacas antes de atribuirlo a ansiedad, incluso cuando los exámenes previos hayan sido normales 2, 3:
- Obtener ECG de 12 derivaciones inmediatamente, ya que su sensibilidad para identificar isquemia puede ser tan baja como 50% 2, 3
- Evaluar signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno 2, 3
- Buscar síntomas que sugieran etiología cardíaca: diaforesis, palidez, piel fría, náuseas, vómitos y disnea 2, 3
- Considerar biomarcadores cardíacos (troponina) si hay alguna duda 2, 3
Mecanismo del Dolor Torácico Relacionado con Ansiedad
Una vez descartadas causas cardíacas, el dolor torácico se explica por 2, 3:
- Activación del sistema nervioso simpático que causa aumento de frecuencia cardíaca, elevación de presión arterial y tensión muscular en la pared torácica 2
- Interacciones entre el sistema nervioso central y vísceras 2
- Hipervigilancia corporal y umbrales de dolor disminuidos 2
- Espasmos musculares torácicos por hiperventilación 2
Tratamiento Recomendado
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Se recomienda firmemente iniciar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, ya que no existe contraindicación 1, 4:
- Los ISRS son el antidepresivo de elección debido a su perfil de efectos secundarios favorable en comparación con antidepresivos de primera generación 1
- La fluoxetina está específicamente indicada para el tratamiento del TDM en adultos con síntomas que incluyen estado de ánimo deprimido, pérdida de interés, cambios en el apetito y llanto fácil 4
- Los ISRS son particularmente recomendados para pacientes con llanto persistente, severo o problemático 1
- La dosis inicial típica es fluoxetina 20 mg una vez al día 4
Tratamiento Psicoterapéutico Obligatorio
La terapia cognitivo-conductual (TCC) debe iniciarse simultáneamente con el tratamiento farmacológico, especialmente dado el componente de dolor torácico no cardíaco 1, 2, 3:
- El American College of Physicians recomienda firmemente que la TCC se combine con medicación para depresión moderada a severa 1
- Para dolor torácico no cardíaco, la TCC ha demostrado una reducción del 32% en la frecuencia del dolor 2, 3
- La TCC no solo alivia el malestar agudo, sino que también reduce el riesgo de recaída o recurrencia después de finalizar el tratamiento 1, 5
- El tratamiento combinado (medicación + TCC) es tan eficaz como la medicación sola pero retiene los efectos duraderos de la TCC 1, 5
Manejo del Dolor Torácico Relacionado con Ansiedad
Después de descartar causas cardíacas, proporcionar las siguientes intervenciones 2, 3:
- Tranquilizar a la paciente sobre los hallazgos cardíacos negativos 3
- Educar sobre la relación entre ansiedad y síntomas físicos, explicando cómo la activación simpática causa tensión muscular torácica 2, 3
- Enseñar técnicas de conexión sensorial: ejercicios de conciencia ambiental, distracciones cognitivas, técnicas de respiración y relajación muscular progresiva 2
- Considerar ansiolíticos a corto plazo para síntomas agudos mientras se inicia la TCC 3
Consideraciones Críticas de Seguridad
Monitoreo del Riesgo Suicida
Todos los pacientes tratados con antidepresivos deben ser monitoreados estrechamente para empeoramiento clínico, ideación suicida y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de tratamiento 4:
- Los antidepresivos aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida en niños, adolescentes y adultos jóvenes (18-24 años) con TDM 4
- Los siguientes síntomas deben reportarse inmediatamente: ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia, hipomanía y manía 4
- Las familias y cuidadores deben ser alertados sobre la necesidad de observación diaria 4
- Las prescripciones deben ser por la menor cantidad de cápsulas consistente con un buen manejo del paciente 4
Tamizaje para Trastorno Bipolar
Antes de iniciar tratamiento antidepresivo, la paciente debe ser evaluada para determinar si está en riesgo de trastorno bipolar 4:
- Realizar una historia psiquiátrica detallada, incluyendo historia familiar de suicidio, trastorno bipolar y depresión 4
- Tratar un episodio depresivo mayor con un antidepresivo solo puede aumentar la probabilidad de precipitar un episodio mixto/maníaco en pacientes en riesgo 4
Errores Comunes a Evitar
Atribución Prematura a Ansiedad
El dolor torácico nunca debe atribuirse a ansiedad hasta que se haya completado una evaluación cardíaca apropiada y sea negativa 2, 3:
- La atribución prematura puede llevar a diagnósticos perdidos de condiciones graves, especialmente en pacientes más jóvenes 2
- Los pacientes con dolor torácico relacionado con ansiedad frecuentemente se someten a pruebas cardíacas extensivas y repetitivas con bajas tasas de referencia a servicios de salud mental (menos del 10%) 2, 3
Manejo Inadecuado de Síntomas Somáticos
La depresión frecuentemente se presenta con síntomas físicos, principalmente fatiga, dolor o alteraciones del sueño, y el estado de ánimo deprimido puede o no estar presente 6:
- Los síntomas somáticos no deben ser descartados como "solo psicológicos" 1
- La educación del paciente sobre la conexión mente-cuerpo es esencial para la adherencia al tratamiento 2, 3
Seguimiento y Duración del Tratamiento
Fases del Tratamiento
El tratamiento de la depresión se caracteriza por tres fases 1:
- Fase aguda (6-12 semanas): enfocada en lograr respuesta (reducción ≥50% en la severidad medida) 1
- Fase de continuación (4-9 meses): prevenir recaída 1
- Fase de mantenimiento (≥1 año): prevenir recurrencia 1
Monitoreo Regular
Programar citas de seguimiento regulares para monitorear síntomas y respuesta al tratamiento 3:
- Usar inventarios estructurados como el PHQ-9 para evaluar síntomas psiquiátricos específicos y monitorear cambios en los síntomas a lo largo del tiempo 1
- Reevaluar periódicamente la utilidad a largo plazo del medicamento para el paciente individual 1, 4
Instrucciones para Atención de Emergencia
Instruir a la paciente para buscar atención de emergencia si el dolor torácico difiere de su patrón típico 2, 3:
- Dolor torácico de nueva aparición siempre debe ser evaluado médicamente antes de atribuirlo a ansiedad 2, 3
- Pacientes con trastornos de ansiedad conocidos aún deben recibir evaluación cardíaca apropiada cuando presentan dolor torácico 2
Cuándo Referir a Especialista
Los trastornos del estado de ánimo que causan malestar persistente o discapacidad que empeora deben ser manejados por, o con el consejo de, un psicólogo clínico o psiquiatra experimentado 1: