Tanı: Post-COVID-19 Pulmoner Fibrozis ve Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ile Komplike Olmuş Post-Entübasyon Laryngotracheal Hasar
Bu hastada en olası tanı, 61 günlük uzamış entübasyona bağlı gelişen laryngotracheal hasar ile birlikte post-COVID-19 pulmoner fibrozis ve altta yatan ağır KOAH (160 paket-yıl sigara) kombinasyonudur.
Klinik Tablonun Değerlendirilmesi
Uzamış Entübasyonun Komplikasyonları
61 günlük entübasyon süresi kritik öneme sahiptir çünkü uzamış endotracheal entübasyon hastaların %94'ünde laringeal hasar, %44'ünde vokal fold granülomları ve subglottik/tracheal stenoz gelişimine neden olur 1
Özellikle COVID-19 pandemisi sırasında agresif kaf şişirme uygulamaları nedeniyle mukozal hasar riski artmıştır ve bu hastada tracheal stenoz veya glottik yapışıklıklar gelişmiş olabilir 2
Uzamış entübasyondan sonra hastalar dispne, disfoni ve disfaji ile başvurabilir, bu semptomlar genellikle taburculuktan aylar sonra ortaya çıkar 1
Radyolojik Bulgular ve Anlamları
BT'de üst loblarda paraseptal ve sentrioasiner amfizem bulgusu, hastanın 160 paket-yıl sigara öyküsü ile uyumlu olarak ciddi KOAH'ı gösterir 3
Alt loblarda fibrozis ve mozaik attenüasyon paterni ise post-COVID-19 pulmoner fibrozis ile uyumludur:
COVID-19 sonrası hastaların %24-54'ünde enfeksiyondan 1 yıl sonra bile radyolojik anormallikler (ground-glass opasiteler, retiküler opasiteler, bronşiyal dilatasyon ve hava hapsi) görülür 3
Mozaik attenüasyon, küçük hava yolu hastalığı ve perfüzyon anormalliklerini yansıtır, bu da post-COVID-19 vasküler patoloji ile ilişkilidir 3
Alt loblarda fibrozis, organize pnömoni ve fibrotik değişikliklerin histopatolojik paternleri ile karakterizedir 4, 3
Hipoksemi ve Fonksiyonel Durum
Oda havasında SpO2 %82 olması ciddi hipoksemiyi gösterir ve bu hasta taburcu edilme kriterlerini karşılamamaktadır çünkü SpO2 >%90-92 olmalıdır 5
Bu düzeyde hipoksemi, hem altta yatan KOAH, hem post-COVID-19 fibrozis, hem de olası tracheal stenozun kombinasyonunu yansıtır 5
ANA Pozitifliği ve Eklem Ağrıları
ANA 1:320-<1:1000 pozitifliği ve eklem ağrıları, post-COVID-19 inflamatuar yanıtın bir parçası olabilir
Ancak bu bulgular, altta yatan bir bağ dokusu hastalığını (örneğin romatoid artrit veya sistemik skleroz) da düşündürebilir, bu da pulmoner fibrozise katkıda bulunabilir
Post-COVID-19 durumunda hastaların %50'sine kadarında uzamış semptomlar görülür ve bu multisistem inflamatuar yanıtı yansıtabilir 3
Acil Değerlendirme Gereksinimleri
Hava Yolu Değerlendirmesi (Öncelik 1)
Hastanın dispne ve hipoksemisinin bir kısmı tracheal stenozdan kaynaklanıyor olabilir, bu nedenle:
Acil fleksible bronkoskopi veya rijid bronkoskopi ile hava yolu değerlendirmesi yapılmalıdır 6
Post-entübasyon tracheal stenoz, COVID-19 sonrası uzamış entübasyonlu hastalarda %10-22 oranında görülür 6
Stenoz genellikle 2-4 ay sonra semptomatik hale gelir ve lümenin %70-80'ini daraltabilir 6
Oksijen Tedavisi ve Stabilizasyon
Hasta SpO2 ≥%92 hedefine ulaşana kadar hastanede kalmalı ve oksijen tedavisi almalıdır 5
Vital bulgular günde en az iki kez monitörize edilmelidir 5
Progresif oksijen weaning denenmelidir, ancak oda havasında en az 24 saat SpO2 >%92 sağlanana kadar taburcu edilmemelidir 5
Tanısal Yaklaşım Algoritması
Adım 1: Hava Yolu Patolojisini Ekarte Edin
Fleksible veya rijid bronkoskopi ile tracheal stenoz, glottik yapışıklıklar veya granülomları değerlendirin 1, 6
Eğer stenoz saptanırsa (%70-80 darlık), tracheal rezeksiyon ve end-to-end anastomoz gerekebilir 6
Adım 2: Pulmoner Fibrozis Değerlendirmesi
Yüksek çözünürlüklü BT ile fibrozis paternini karakterize edin (organize pnömoni vs. fibrotik interstisyel pnömoni) 4, 3
Solunum fonksiyon testleri ile difüzyon kapasitesini ölçün (post-COVID-19 hastalarında sıklıkla azalmıştır) 3
Eğer standart BT normal görünüyorsa ancak semptomlar devam ediyorsa, dual-energy CT veya xenon-129 MRI ile ventilasyon/perfüzyon anormalliklerini değerlendirin 3
Adım 3: Altta Yatan KOAH'ı Optimize Edin
160 paket-yıl sigara öyküsü ile ciddi KOAH beklenir
Bronkodilatör tedavi optimize edilmelidir
Pulmoner rehabilitasyon programı başlatılmalıdır
Adım 4: Otoimmün/İnflamatuar Değerlendirme
ANA pozitifliği ve eklem ağrıları için romatoloji konsültasyonu düşünün
Eğer sistemik bağ dokusu hastalığı saptanırsa, bu pulmoner fibrozise katkıda bulunuyor olabilir
Tedavi Yaklaşımı
Hava Yolu Yönetimi
Eğer tracheal stenoz saptanırsa, erken endoskopik müdahale sonuçları iyileştirir 1
İnhale steroidler ve anti-inflamatuar etkili antibiyotikler (makrolidler, trimetoprim/sulfametoksazol) mukozal iyileşmeyi destekler 1
Nekrotik mukozanın erken operatif debridmanı matür skar formasyonunu sınırlar 1
Obstrüktif matür skar için açık cerrahi (cricotracheal rezeksiyon) gerekebilir 1
Post-COVID-19 Fibrozis Yönetimi
Seri klinik, tomografik ve fonksiyonel takip önerilir, özellikle akut fazda pulmoner tutulumu olan hastalarda 4
Antifibrotik tedavi (pirfenidon veya nintedanib) düşünülebilir, ancak post-COVID-19 fibrozisinde kanıt sınırlıdır 4
Oksijen ve Solunum Desteği
Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) endikasyonları değerlendirilmelidir
Pulmoner rehabilitasyon programı fonksiyonel kapasiteyi artırabilir 5
Önemli Uyarılar ve Tuzaklar
Tracheal stenoz sessiz olabilir ve sadece hipoksemi ile prezente olabilir - bronkoskopi olmadan atlanabilir 6
Post-COVID-19 fibrozisi progresif olabilir ve seri görüntüleme gerektirir 4, 3
Standart BT normal görünse bile, ileri görüntüleme teknikleri (dual-energy CT, xenon-129 MRI) ventilasyon/perfüzyon defektlerini gösterebilir 3
ANA pozitifliği ve eklem ağrıları, altta yatan bağ dokusu hastalığını düşündürür ve bu pulmoner fibrozise katkıda bulunabilir
Hastanın SpO2 %82 ile taburcu edilmesi asla düşünülmemelidir - bu mortalite ve morbidite açısından yüksek risk taşır 5