טיפול בטרומבוזיס של סינוס ורידי מוחי
יש להתחיל טיפול אנטיקואגולציה מיידי עם הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) או הפרין לא מקוטע (UFH) מיד לאחר אישור האבחנה, גם בנוכחות דימום תוך גולגולתי. 1, 2, 3
אנטיקואגולציה ראשונית
הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) הוא הטיפול המועדף:
הפרין תוך ורידי לא מקוטע (UFH) הוא אלטרנטיבה מתאימה כאשר:
- LMWH התווית נגד או לא זמין 2
- אי ספיקת כליות חמורה (Creatinine clearance < 30 mL/min) 2, 3
- ייתכן שיהיה צורך בטיפול תרומבוליטי 2
מינון UFH: בולוס ראשוני של 5000 יחידות, ולאחר מכן עירוי מתמשך של כ-30,000 יחידות במשך 24 שאות, מותאם לשמירה על aPTT פי 1.5-2.5 מהבסיס 2
נוכחות דימום תוך גולגולתי אינה התווית נגד
נקודה קריטית: דימום תוך גולגולתי המתרחש כתוצאה מ-CVT אינו מהווה התווית נגד לאנטיקואגולציה - הסיכון להתפשטות הפקקת עולה על חששות הדימום 2, 3. אי מתן אנטיקואגולציה בגלל דימום בהדמיה היא טעות קריטית, שכן אוטם ורידי דימומי הוא אינדיקציה לטיפול ולא נגדו 2
מעבר לאנטיקואגולציה פומית
יש להתחיל מוקדם אנטיקואגולנטים פומיים:
- המשך אנטיקואגולציה פרנטרלית למשך מינימום 5 ימים ועד ש-INR ≥ 2.0 למשך לפחות 24 שעות 2
- עבור מטופלים המטופלים באנטגוניסטים לוויטמין K (VKA): טווח INR טיפולי של 2.0-3.0 (יעד INR של 2.5) 2
משך הטיפול האנטיקואגולנטי
משך מינימלי של 3 חודשים (שלב הטיפול) מומלץ על ידי ה-American College of Chest Physicians 1, 2, 3
משך הטיפול תלוי באטיולוגיה הבסיסית:
- CVT מעורר (provoked): 3-6 חודשים 3
- CVT הקשור לתסמונת אנטיפוספוליפיד: שקול אנטיקואגולציה ללא הגבלת זמן 3
- CVT הקשור לסרטן: המשך אנטיקואגולציה כל עוד ניתן טיפול אנטי-סרטני 2
שיקולים מיוחדים
במטופלים עם מסתמי לב מכניים, תסמונת אנטיפוספוליפיד, או אי ספיקת כליות חמורה: Warfarin מועדף על פני אנטיקואגולנטים פומיים ישירים (DOACs) 3
במטופלים עם תסמונת Behçet ו-CVT: גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה ולאחר מכן הפחתה הדרגתית מומלצים, עם הוספת אנטיקואגולנטים למשך קצר 2
ניטור ומעקב
יש לאשפז את כל המטופלים ביחידה לשבץ מוחי לניטור צמוד וטיפול מיוחד 3
הערכה נוירולוגית קבועה נחוצה כדי לזהות הידרדרות קלינית 2:
- ניטור להחמרת תודעה, ליקויים מוקדיים חדשים, התקפים 2, 3
- CT venography או MR venography במעקב של 3-6 חודשים לאחר האבחנה סביר להערכת רקנליזציה 2
מעקב נוירולוגי ואופתלמולוגי מומלץ, במיוחד במהלך השנה הראשונה, בגלל הסיכון לאובדן ראייה מלחץ תוך גולגולתי מוגבר 3
סיבוכים ודרגת טיפול
במטופלים שמחמירים למרות אנטיקואגולציה מספקת:
- שקול העלאת רמת הטיפול, כולל טיפול אנדווסקולרי או המיקרניאקטומיה דקומפרסיבית 2, 3
- אלה מתאימים למטופלים עם התווית נגד מוחלטת לאנטיקואגולציה או כישלון של אנטיקואגולציה טיפולית ראשונית 2
ניהול התקפים עם אנטיקונבולסנטים מתאימים במידת הצורך 3
ניהול לחץ תוך גולגולתי מוגבר חיוני 3