What is the appropriate fluid replacement strategy in a patient with acute kidney injury (AKI)?

Akut Renal Yetmezlikte Sıvı Replasmanı

Akut böbrek yetmezliğinde sıvı replasmanı, hemodinamik değerlendirme ile yönlendirilmeli ve yalnızca hipovolemi kanıtı varsa verilmelidir; övolemiye ulaşıldıktan sonra sıvı verilmesi durdurulmalı ve aşırı sıvı yüklemesinden kaçınılmalıdır. 1

Sıvı Verilmeden Önce Değerlendirme

Sıvı replasmanına başlamadan önce hastanın volüm durumunu doğru belirlemek kritik önem taşır:

• Hipovolemi belirtilerini arayın: Taşikardi, hipotansiyon, azalmış idrar çıkışı ve mukozal kuruluk 2
• Hipervolemi bulgularını dışlayın: Periferik ödem, pulmoner ödem, yüksek juguler venöz basınç - bu bulgular sıvı verilmesine kontrendikasyon oluşturur 2
• Klinik bağlamı değerlendirin: Sıvı tedavisine karar verirken böbrek hasarının zamanlaması ve altta yatan neden kritik öneme sahiptir 1
• Tüm diüretikleri kesin: Sıvı challenge testinden önce diüretikler durdurulmalıdır 2

Sıvı Replasmanı İçin Endikasyonlar

Sıvı verilmesi yalnızca belirli durumlarda endikedir:

• Hipovolemik AKI (prerenal azotemi): Volüm kaybı ile böbrek hasarı arasında açık temporal ilişki varsa 2
• Hemodinamik instabilite: Hipotansiyon ve organ perfüzyonunda azalma 1
• Aktif kanama: Önemli kan kaybı durumlarında 2

Hangi Sıvı Kullanılmalı

Birinci Seçenek: Dengeli Kristaloidler

• Laktatlı Ringer solüsyonu tercih edilmelidir - %0.9 salin yerine dengeli kristaloidler kullanın 1, 2
• Salin metabolik asidoz ve hiperkloremi yaparak böbrek hasarını kötüleştirebilir 2
• KDIGO kılavuzu kristaloidleri kolloidlere tercih etmektedir 1

Kaçınılması Gerekenler

• Sentetik kolloidler (hidroksietil nişasta) kullanmayın: Kritik hastalarda, özellikle sepsiste böbrek disfonksiyonu ve mortalite riskini artırır 1, 2
• Potasyum içeren solüsyonlardan kaçının: Hiperkalemi riski nedeniyle 3
• %0.9 salin mümkün olduğunca kullanılmamalıdır: Daha fizyolojik alternatifler mevcuttur 1, 2

Özel Durumlar

• Siroz ile AKI: Albümin tercih edilir (1 g/kg, maksimum 100 g/gün) 2
• Hemorajik şok: Hemoglobin 8 g/dL'de tutmak için eritrosit transfüzyonu 2

Sıvı Challenge Protokolü

Sıvı verilmesi dikkatli bir protokol ile yapılmalıdır:

1. 500-1000 mL dengeli kristaloid 30-60 dakikada verin 2
2. Her bolustan sonra hemodinamiyi yeniden değerlendirin - dinamik indeksler kullanın (pasif bacak kaldırma testi, nabız/stroke volüm varyasyonu) 1, 2
3. Övolemiye ulaşıldığında sıvı verilmesini durdurun - bu en kritik adımdır 1, 2
4. Tekrarlayan değerlendirme yapın: Sıvı durumu ve hemodinamik yanıt sürekli izlenmelidir çünkü durum dinamiktir 1

Kritik Güvenlik Sınırları ve Tuzaklar

Aşırı Sıvı Yüklemesinden Kaçının

• Volüm yükü ve venöz konjesyon böbrek fonksiyonuna zarar verir 1, 2
• Çocuklarda vücut ağırlığının >%10-15'i sıvı yükü kötü sonuçlarla ilişkilidir; yetişkinlerde eşik değerler daha az tanımlıdır 1, 2
• Aşırı sıvı verilmesi interstisyel ödeme, böbrek iyileşmesinde gecikmeye ve organ disfonksiyonuna yol açar 4, 5

Yaygın Hatalar

• Tüm AKI'yi "hipovolemik" olarak yorumlamayın: Oligürik AKI'nin birçok nedeni vardır ve hepsi sıvı gerektirmez 1
• Yerleşmiş oligürik AKI'de agresif sıvı vermeyin: Bu sıvı yüküne ve böbrek fonksiyonunda kötüleşmeye yol açar 1, 2
• Erken biyobelirteç pozitifliği sıvı replasmanı gerektirmez: Böbrek hasarının varlığı volüm replasmanı ihtiyacını göstermez 1

Sıvı Yükü Geliştiğinde

Hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra:

• Konservatif sıvı stratejisine geçin: Nötral ve ardından negatif dengeyi hedefleyin 4, 5
• Erken renal replasman tedavisini düşünün: Sıvı yükü gelişirse ve konservatif yönetim yeterli değilse 2, 5
• Vazopressörleri erken kullanmayı düşünün: Hipotansiyon için aşırı sıvı vermek yerine 1

Poliürik Faz Yönetimi

AKI'nin iyileşme fazında:

• Devam eden sıvı kayıplarını değiştirin: Ölçülen idrar kayıplarının %80-100'ünü dengeli kristaloidlerle verin 2
• Dehidrasyonu önleyin: Poliürik fazda yetersiz replasman renal hipoperfüzyona yol açabilir 2
• Elektrolitleri yakından izleyin: Özellikle potasyum (tipik olarak 1-3 mmol/kg/gün gerekir) 2

Özet Algoritma

1. Volüm durumunu değerlendirin (klinik muayene, vital bulgular, dinamik testler) 1, 2
2. Hipovolemi varsa: 500-1000 mL dengeli kristaloid 30-60 dakikada 2
3. Yanıtı değerlendirin: Hemodinamik parametreler ve idrar çıkışı 1
4. Övolemiye ulaşıldığında durdurun - daha fazla sıvı vermeyin 1, 2
5. Hipervolemi gelişirse: Konservatif strateji, diüretikler veya erken RRT düşünün 2, 5
6. Sürekli izleyin: Sıvı durumu ve böbrek fonksiyonu dinamiktir 1