Hemodinamik Olarak Stabil Akut Böbrek Hasarında Sıvı Yönetimi
Hemodinamik olarak stabil akut böbrek hasarı (AKI) olan hastalarda, övolemiye ulaşana kadar dengeli kristaloid solüsyonlarla (Plasmalyte veya Ringer laktat) 75-100 mL/saat (yaklaşık 1-1.5 mL/kg/saat) hızında sıvı verilmeli ve tekrarlayan hemodinamik değerlendirmelerle titre edilmelidir. 1, 2
Sıvı Tipi Seçimi
Dengeli kristaloid solüsyonlar (Plasmalyte veya Ringer laktat) tercih edilmelidir çünkü %0.9 salin büyük hacimlerde hiperkloremik asidoza, renal vazokonstriksiyone ve böbrek hasarının kötüleşmesine neden olur. 1, 2
KDIGO kılavuzları, AKI riski olan veya mevcut AKI'si olan hastalarda intravasküler hacim genişletmesi için kolloidler yerine izotonik kristaloidleri önermektedir. 1
Sentetik kolloidler (özellikle hidroksietil nişasta) kesinlikle kullanılmamalıdır - yüksek kaliteli kanıtlar artan mortalite ve kötüleşen AKI ile ilişkilidir. 2, 3
Sıvı Hızı ve Uygulama Protokolü
Başlangıç hızı: 75-100 mL/saat dengeli kristaloid ile başlayın (ortalama yetişkin için yaklaşık 1-1.5 mL/kg/saat). 1, 2
Sıvı challenge protokolü: Eğer hipovolemik ise, 30-60 dakika içinde 500-1000 mL dengeli kristaloid verin, her bolustan sonra hemodinamiği yeniden değerlendirin. 2
Övolemi hedefleyin: Sıvı uygulamasını övolemi sağladıktan sonra durdurun - aşırı sıvı yüklemesi zararlıdır. 2, 4
Kritik Monitörizasyon Parametreleri
Her 6-12 saatte bir sıvı durumunu yeniden değerlendirin: Vital bulgular, idrar çıkışı (hedef >0.5 mL/kg/saat), ve sıvı yükü belirtilerini kontrol edin. 1, 5
Dinamik indeksleri kullanın (pasif bacak kaldırma testi, nabız basıncı varyasyonu, stroke volüm varyasyonu) statik basınçlar (CVP) yerine sıvı yanıtını değerlendirmek için. 1, 3
Vücut ağırlığının %10-15'inden fazla sıvı yükü olumsuz sonuçlar ve gecikmiş renal iyileşme ile ilişkilidir. 2, 5
Özel Durumlar ve Ayarlamalar
Laktik Asidoz ile Birlikte AKI
British Journal of Anaesthesia, laktik asidoz ve AKI olan hastalarda Plasmalyte gibi tamponlu kristaloid solüsyonları 75-100 mL/saat hızında önermektedir. 1
Hemodinamik olarak stabil değilse, agresif sıvı yüklemesi yerine daha erken vazopresör kullanımı daha uygun olabilir. 1
Düşük Ejeksiyon Fraksiyonu ile AKI
Kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda çok dikkatli olun: 50 mL/saat ile başlayın ve 250 mL bolus uygulamaktan kaçının çünkü pulmoner ödem riski vardır. 5
Sıvı yükü gelişirse, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda intermitant hemodiyaliz yerine sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) tercih edilir. 5
Poliürik Faz
Devam eden sıvı kayıplarının %80-100'ünü dengeli kristaloidlerle değiştirin, dehidrasyonu önlemek için. 2
Hipokalemiyi düzeltmek için tipik olarak 1-3 mmol/kg/gün potasyum replasmanı gerekir. 2
Kaçınılması Gereken Kritik Hatalar
Tüm AKI'yi "hipovolemik" olarak yorumlamayın - kurulu oligurik AKI hemodinamik instabilite olmadan sıvı uygulaması gerektirmez. 2
Diüretikleri AKI'yi önlemek veya tedavi etmek için kullanmayın - sadece volüm yükü yönetimi için kullanın. 6, 1
Düşük doz dopamin, fenoldopam veya atriyal natriüretik peptid kullanmayın - AKI'yi önlemede veya tedavi etmede faydaları yoktur. 6, 1
%0.9 salin yerine dengeli kristaloidler kullanmayı unutmayın - salin asidozu ve böbrek hasarını kötüleştirir. 1, 2
Sıvı Yönetimi Algoritması
Volüm durumunu değerlendirin: Hipovolemi (taşikardi, hipotansiyon) vs hipervolemi (periferik ödem, pulmoner ödem, yüksek JVP) belirtilerini arayın. 2, 3
Eğer hipovolemik: 75-100 mL/saat dengeli kristaloid başlayın, gerekirse 500-1000 mL bolus verin. 1, 2
Eğer övolemik: Devam eden kayıpları değiştirin (idrar çıkışı + insensible kayıplar), yaklaşık 50-75 mL/saat. 1, 2
Eğer hipervolemik: Sıvı kısıtlaması uygulayın, diüretikleri düşünün, veya RRT başlatın. 6, 2
Her 6-12 saatte yeniden değerlendirin: Hemodinamik parametreler, idrar çıkışı, sıvı yükü belirtileri. 1, 5
Güncel kanıtlar, AKI'de başlangıç resüsitasyonundan sonra nötral veya hafif negatif sıvı dengesini hedefleyen yaklaşımları desteklemektedir çünkü hipervolemi hem renal sonuçlar hem de sağkalım için zararlıdır. 4, 7, 8