Prerenal Akut Böbrek Hasarı Sıvı Yönetimi
Birincil Hedef
Prerenal akut böbrek hasarında sıvı yönetiminin birincil hedefi, hemodinamik değerlendirme ile yönlendirilen dikkatli sıvı resüsitasyonu yoluyla övolemiyi sağlamak ve ardından aşırı sıvı yükünden kaçınmaktır. 1
Başlangıç Değerlendirmesi
Sıvı tedavisine başlamadan önce kritik adımlar:
- Tüm nefrotoksik ilaçları derhal kesin - NSAİİ'ler, ACE inhibitörleri, ARB'ler, diüretikler özellikle önemlidir 2
- Diüretikleri geri çekin - sıvı challenge denemesinden önce mutlaka kesilmelidir 1
- Volüm durumunu klinik olarak değerlendirin - taşikardi ve hipotansiyon hipovolemiyi, periferik ödem ve pulmoner ödem hipervolemiyi gösterir 1, 3
- Enfeksiyonu ekarte edin - özellikle sirotik hastalarda spontan bakteriyel peritonit sık AKI tetikleyicisidir 1
Sıvı Challenge Protokolü
Sıvı Tipi Seçimi
- Dengeli kristaloidler (laktat Ringer's) birinci seçimdir - 0.9% salin yerine tercih edilmelidir çünkü metabolik asidoz ve hiperkloremi riskini azaltır 1, 2
- Sentetik kolloidlerden kaçının - özellikle sepsiste böbrek disfonksiyonu ve mortalite riskini artırır 4, 1
- Albumin özel endikasyonlara sahiptir - sirotik hastalarda spontan bakteriyel peritonit ve ciddi hipoalbuminemide 1 g/kg (maksimum 100 g/gün) önerilir 1, 2
Uygulama Yöntemi
- 500-1000 mL dengeli kristaloid 30-60 dakikada verin 1
- Her bolusdan sonra hemodinamiyi yeniden değerlendirin - dinamik indeksler kullanın (pasif bacak kaldırma testi, nabız/stroke volüm varyasyonu) 4, 1
- Övolemi sağlandığında sıvı uygulamasını durdurun - tekrarlanan değerlendirme esastır 4, 1
- Ortalama arteriyel basıncı ≥65 mmHg hedefleyin - yeterli renal perfüzyonu sağlamak için 2
Kritik Güvenlik Sınırları
- Vücut ağırlığının >%10-15'i sıvı yükü kötü sonuçlarla ilişkilidir - çocuklarda kanıtlanmış, yetişkinlerde eşik daha az tanımlı 4, 1
- Volüm yükü ve venöz konjesyon böbrek fonksiyonuna zararlıdır - aşırı sıvı uygulamasından kaçının 4, 1
- Aşırı sıvı resüsitasyonu yerine erken vazopresör kullanımını düşünün - hipotansiyon için 4, 2
Kaçınılması Gereken Yaygın Tuzaklar
- Tüm AKI'yı "hipovolemik" olarak yorumlamayın - hemodinamik değerlendirme olmadan agresif sıvı resüsitasyonu yapmayın 4, 1
- Hemodinamik olarak stabil olmayan prerenal AKI'da furosemid kullanmayın - volüm deplesyonunu kötüleştirir ve renal perfüzyonu azaltır 2
- Klinik bağlam ve zamanlamayı göz ardı etmeyin - hasarın zamanlaması sıvı tedavisine karar verirken kritiktir 4, 1
Özel Popülasyon: Sirotik Hastalar
- Albumin tercih edilen sıvıdır - 1 g/kg, maksimum 100 g/gün, iki ardışık gün 1, 2
- Diüretikleri VE beta-blokerleri kesin - sadece diüretikler değil 2
- Pulmoner ödem açısından dikkatle izleyin - albumin infüzyonu bu riski taşır 1
Poliürik Faz Yönetimi
AKI'nın poliürik iyileşme fazında:
- Devam eden sıvı kayıplarını dengeli kristaloidlerle değiştirin - övolemiyi korumak ve dehidrasyonu önlemek için 1, 3
- Ölçülen kayıpların %80-100'ünü değiştirin - idrar çıkışı + insensible kayıplar + diğer kayıplar 1, 3
- Potasyum replasmanı gerekebilir - tipik olarak 1-3 mmol/kg/gün 1
İzleme Parametreleri
- Serum kreatinin ve elektrolitler en az 48 saatte bir ölçün - klinik olarak endikeyse daha sık 1, 3
- Sıvı durumunu tekrarlanan değerlendirmelerle izleyin - sabit rejimler yerine 4, 1, 3
- Volüm deplesyonu belirtilerini arayın - taşikardi, hipotansiyon, azalmış idrar çıkışı, kötüleşen böbrek fonksiyonu 1, 3
Algoritma Özeti
- Nefrotoksik ilaçları ve diüretikleri kesin 1, 2
- Volüm durumunu değerlendirin - klinik muayene, vital bulgular, sıvı dengesi 1, 3
- Hipovolemikse: 500-1000 mL dengeli kristaloid 30-60 dakikada 1
- Hemodinamiyi yeniden değerlendirin - dinamik indeksler kullanın 4, 1
- Övolemi sağlanana kadar tekrarlayın - aşırı sıvı yükünden kaçının 4, 1
- MAP ≥65 mmHg hedefleyin - gerekirse vazopresör ekleyin 2
- Sıvı yükü >%10-15 vücut ağırlığını aşmamalı 4, 1