What is the initial treatment approach for a patient with atrial fibrillation?

גישה טיפולית לפרפור עליות

התערבות ראשונית

יש להתחיל בשילוב של שליטה בקצב הלב באמצעות חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן לא-דיהידרופירידיניים, יחד עם טיפול נוגד קרישה על בסיס ציון CHA₂DS₂-VASc, כגישה הטיפולית המומלצת לרוב המטופלים עם פרפור עליות. 1, 2

הערכה ראשונית

• יש לבצע אק"ג 12 ערוצים לאישור האבחנה, הערכת קצב החדרים, וזיהוי הפרעות מבניות 1
• יש לבצע אקו לב טרנס-תורקלי לזיהוי מחלת מסתמים, גודל פרוזדור שמאלי, תפקוד חדר שמאלי והפרעות מבניות 1
• יש לבדוק תפקודי בלוטת התריס, כליות וכבד לזיהוי גורמים הפיכים 1

מניעת שבץ מוחי - עדיפות ראשונה

• יש לחשב מיד את ציון CHA₂DS₂-VASc (אי ספיקת לב=1, יתר לחץ דם=1, גיל ≥75=2, סוכרת=1, שבץ/TIA=2, מחלת כלי דם=1, גיל 65-74=1, מין נקבה=1) 1, 2
• יש להתחיל טיפול נוגד קרישה לכל המטופלים עם ציון ≥2 1
• יש לשקול טיפול נוגד קרישה לציון של 1 2

בחירת תרופה נוגדת קרישה

• יש להעדיף נוגדי קרישה פומיים ישירים (DOACs) כמו אפיקסבן, ריברוקסבן, אדוקסבן או דביגטרן על פני וורפרין 1, 2
• אפיקסבן: 5 מ"ג פעמיים ביום (או 2.5 מ"ג פעמיים ביום אם המטופל עומד ב-2 מתוך 3 קריטריונים: גיל ≥80, משקל ≤60 ק"ג, או קריאטינין ≥1.5 מ"ג/ד"ל) 1, 3
• וורפרין מיועד רק למטופלים עם מסתמים מכניים או היצרות מיטרלית 1
• אם משתמשים בוורפרין: יש לשמור על INR בין 2.0-3.0 עם ניטור שבועי בתחילת הטיפול וחודשי כשהוא יציב 1

מלכודת נפוצה: אין להפסיק טיפול נוגד קרישה גם אם הקצב חזר לסינוס, כי רוב השבצים במחקרים התרחשו לאחר הפסקת הטיפול 1

שליטה בקצב הלב

למטופלים עם תפקוד חדר שמאלי תקין (LVEF >40%)

• יש להשתמש בחוסמי בטא (מטופרולול, אטנולול) או חוסמי תעלות סידן לא-דיהידרופירידיניים (דילטיאזם, ורפמיל) כקו ראשון 1, 2, 4
• דילטיאזם: 60-120 מ"ג 3 פעמים ביום (או 120-360 מ"ג בשחרור ממושך) 1
• ורפמיל: 40-120 מ"ג 3 פעמים ביום (או 120-480 מ"ג בשחרור ממושך) 1

למטופלים עם תפקוד חדר שמאלי מופחת (LVEF ≤40%)

• יש להשתמש בחוסמי בטא ו/או דיגוקסין בלבד 1, 2, 4
• דיגוקסין: 0.0625-0.25 מ"ג ליום 1
• יש להימנע מדילטיאזם וורפמיל במטופלים אלה כי הם מחמירים את המצב ההמודינמי 2, 4

יעדי שליטה בקצב

• שליטה מתונה: דופק מנוחה <110 פעימות לדקה - מקובל כגישה ראשונית 1, 4
• שליטה קפדנית: דופק מנוחה <80 פעימות לדקה - רק אם הסימפטומים נמשכים 1
• חשוב להעריך שליטה בקצב גם במאמץ, לא רק במנוחה 4, 5

טיפול משולב

• אם תרופה אחת לא מספיקה, יש לשלב דיגוקסין עם חוסם בטא או חוסם תעלות סידן לשליטה טובה יותר במנוחה ובמאמץ 1, 2, 4
• יש לנטר ברדיקרדיה כשמשלבים תרופות 4

מלכודת נפוצה: אין להשתמש בדיגוקסין כטיפול יחיד במטופלים פעילים או עם פרפור עליות פרוקסיזמלי, כי הוא יעיל רק במנוחה 1, 2, 4

שיקולים לשליטה בקצב (Rhythm Control)

מתי לשקול שליטה בקצב

• מטופלים צעירים (<65 שנים) עם סימפטומים 2, 4
• אפיזודה ראשונה של פרפור עליות 1
• מטופלים שאיכות החיים שלהם נפגעת משמעותית למרות שליטה טובה בקצב 2, 4
• חשד לקרדיומיופתיה הנגרמת מקצב מהיר 1
• חוסר יציבות המודינמית - דורש קרדיוברסיה חשמלית מיידית 1, 2, 4

פרוטוקול קרדיוברסיה

אם משך הפרפור <48 שעות:

• ניתן לבצע קרדיוברסיה מיד עם התחלת טיפול נוגד קרישה 1, 2

אם משך הפרפור >48 שעות או לא ידוע:

• חובה טיפול נוגד קרישה טיפולי למשך 3 שבועות לפני הקרדיוברסיה 1, 2
• חובה להמשיך טיפול נוגד קרישה לפחות 4 שבועות אחרי הקרדיוברסיה 1, 2
• יש להמשיך טיפול נוגד קרישה לטווח ארוך בהתאם לציון CHA₂DS₂-VASc, ללא קשר לקצב 1

בחירת תרופות אנטי-אריתמיות

למטופלים ללא מחלת לב מבנית:

• פלקאיניד, פרופפנון או סוטלול 1, 4

למטופלים עם מחלת עורקים כליליים ו-LVEF >35%:

• סוטלול 1

למטופלים עם אי ספיקת לב או LVEF ≤35%:

• אמיודרון הוא האפשרות היחידה הבטוחה 1, 4

מלכודת נפוצה: אמיודרון אינו מתאים כטיפול ראשוני במטופלים בריאים ללא מחלת לב מבנית בגלל רעילות איברים משמעותית 2

מצבים מיוחדים

מטופלים עם COPD או ברונכוספזם פעיל

• יש להימנע מחוסמי בטא 1
• יש להשתמש בדילטיאזם או ורפמיל 1, 4

תסמונת Wolff-Parkinson-White עם פרפור עליות

• אם לא יציב המודינמית: קרדיוברסיה חשמלית מיידית 1
• אם יציב: פרוקאינמיד או איבוטילייד תוך ורידי 1, 4
• אסור להשתמש בחוסמי צומת AV (אדנוזין, דיגוקסין, דילטיאזם, ורפמיל, אמיודרון) - הם עלולים להאיץ את קצב החדרים ולגרום לפרפור חדרים 1, 4
• יש לשקול אבלציה של מסלול העזר כטיפול סופי 1

פרפור עליות לאחר ניתוח

• חוסם בטא או חוסם תעלות סידן לא-דיהידרופירידיני לשליטה בקצב 1
• אמיודרון מונע לפני ניתוח מפחית שכיחות בניתוחי לב בסיכון גבוה 1

ניטור ומעקב

• יש להעריך מחדש את תפקוד הכליות לפחות פעם בשנה בעת שימוש ב-DOACs, ויותר אם יש צורך קליני 1
• יש להעריך מחדש באופן תקופתי את הטיפול ולחפש גורמי סיכון חדשים שניתן לשנות 1
• יש להמשיך טיפול נוגד קרישה בהתאם לסיכון לשבץ, ללא קשר אם המטופל בפרפור עליות או בקצב סינוס 1, 4

אבלציה בקטטר

• יש לשקול כקו שני כאשר תרופות אנטי-אריתמיות נכשלות 1, 4
• ניתן לשקול כקו ראשון במטופלים נבחרים עם פרפור עליות פרוקסיזמלי 1, 4

ראיות תומכות

מחקר ARISTOTLE הדגים שאפיקסבן עדיף על וורפרין בהפחתת סיכון לשבץ ותסחיף מערכתי (יחס סיכון 0.79, p=0.01), בעיקר בגלל הפחתה בשבץ דימומי 3. מחקר AFFIRM הראה שאין יתרון הישרדות לשליטה בקצב על פני שליטה בקצב הלב, ושליטה בקצב גרמה ליותר אשפוזים ותופעות לוואי 1, 4. זה מדגיש שטיפול נוגד קרישה חשוב יותר מאסטרטגיית הקצב 1.

1, 2, 4, 3, 6, 5